手术合同退款协议书
甲方（患者/付款方）：
姓名：__________________
身份证号：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
乙方（医疗机构）：
名称：__________________
统一社会信用代码：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
鉴于甲方与乙方曾就[手术名称]签订了手术合同（合同编号：__________________），现经双方友好协商，就该手术合同退款事宜达成如下协议：
一、退款原因
[详细说明退款原因，例如因甲方身体状况变化无法进行手术、乙方未能按约定时间安排手术等]
二、退款金额及支付方式
1.经双方核算，乙方应向甲方退还手术费用共计人民币______元（大写：______元整）。
2.乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将上述退款金额一次性支付至甲方指定的银行账户：
开户银行：__________________
账户名称：__________________
账号：__________________
三、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
-有权要求乙方按照本协议约定及时支付退款。
-自收到退款后，不得再就该手术合同向乙方主张任何费用或其他权利，双方之间关于该手术合同的权利义务关系即告终止。
-应向乙方提供真实有效的银行账户信息，因账户信息错误导致退款未能及时到账或产生其他问题的，责任由甲方自行承担。
2.乙方权利与义务
-有权要求甲方提供必要的协助以完成退款手续。
-应按照本协议约定的时间和金额向甲方支付退款。
-保证退款资金来源合法合规。
四、保密条款
双方应对本协议内容以及在协商退款过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露。本条款的保密期限自本协议生效之日起______年。
五、违约责任
1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付退款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退款及违约金。
2.若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金人民币______元（大写：______元整）；如给乙方造成损失的，还应承担相应的赔偿责任。
3.若乙方违反本协议约定的保密义务，应向甲方支付违约金人民币______元（大写：______元整）；如给甲方造成损失的，还应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决
如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：__________________
日期：______年______月______日
乙方（签字/盖章）：__________________
日期：______年______月______日