附件1
河南省省级工业设计中心
申请表
（企业/高等院校工业设计中心）
单位名称（盖章）：
工业设计中心名称：
所属地区：
填报日期：年月日
填表须知
1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。
2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。
3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。
4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权、各级政府制定政策、规划等事项，可自愿附相关佐证材料。
5.企业工业设计中心申请须填写全部内容；高等院校工业设计中心申请可不填“申报单位情况”，其余项均需填写。
声明
1.本企业/高校自愿向河南省工业和信息化厅提出河南省工业设计中心申请。
2.本企业/高校自愿遵守河南省工业和信息化厅《河南省省级工业设计中心、工业设计产业园区认定管理办法（试行）》及相关文件规定。
3.本企业/高校自愿提供河南省工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
4.本企业/高校所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。
申请企业/高校法人代表（签名）：
年月日
申报单位情况（一）
单位：万元、个、%
单位名称
所属行业
单位地址
基本情况
所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
银行信用等级
单位是否属于
￡上市企业￡高新技术企业
联系方式
人员
姓名
职务
联系电话
单位负责人
申请联系人
上年度指标
营业收入
利税总额
利润总额
R＆D支出
专利
情况
类别
专利授权数
版权授权数
备注
数量
其中：发明专利
主要产品
产品名称
产能
上年度产量
国内市场占有率
申报单位情况（二）
企业技术中心、研发中心建设情况
获国家级、省部级、市级科技奖情况
参与制订国际、国家、行业地方、团体标准情况
质量品牌建设情况
承担国家、省、市重点工程或项目情况
履行社会责任情况
单位未来两年规划情况
重点是单位主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设和知识产权运用能力建设等有关规划情况
工业设计中心情况（一）
单位：万元、平方米、个、%
工业设计中心名称
基本情况
成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运营模式
￡独立核算￡非独立核算
人员构成
管
理
人
员
人员
姓名
职务
联系电话
负责人
联系人
专业人员
工业设计从业人数
其中：本科及以上学历人员数（含具有技师以上职业资格的人员、高级专业技术职务人员数）和占比。
（），（）%
近两年主要指标
2020年
2021年
两年总额
投入情况
投入总额
占企业R＆D支出比重
其中：设计人员经费支出
运行情况
中心运营经费支出
其中：培训费用
承接工业设计服务合同额
承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
拥有自主知识产权成果数
其中：产业化成果数
专利数(申请/授权)
（）/（）
（）/（）
（）/（）
其中:发明专利(申请/授权)
（）/（）
（）/（）
（）/（）
实用新型(申请/授权)
（）/（）
（）/（）
（）/（）
外观设计(申请/授权)
（）/（）
（）/（）
（）/（）
版权及其他著作权(申请/授权)
（）/（）
（）/（）
（）/（）
工业设计中心情况（二）
单位：万元、%
设计成果获奖情况
获奖作品
奖项名称
获得时间
授奖部门(或机构)
主要设计成果
项目名称
客户企业
完成交付时间
设计成果产业化及效果
主要硬件设施
仪器设备名称
台（套）数
价值
设备完好率
使用情况
主要软件
软件名称
数量（套）
价值
使用情况
备注
工业设计中心情况（三）
工业设计团队带头人及主要成员情况
基本情况
姓名
性别
出生年月
国籍
职务
联系电话
职称学历
专业职称
学历、学位
（