医疗质量治理指标〔
医疗质量治理指标〔2025年〕
依据《二级中西医结合医院评审标准实施细则》〔
2025年版〕及《国
家二级公立中医医院绩效考核操作手册〔 2025版〕》相关要求，结合医院
医疗治理实际状况，制定中医医院医疗质量指标：
医疗质量治理指标〔 2025年〕
一
级 二级指标 三级指标 治理科室 执行科室指
标
优势病种中医或中西医结合诊疗方案
优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个 医务部 全部病区
常见病种围手术期中西医结合诊疗方案
常见病种围手术期中西医结合诊疗方案≥ 2个
医务部
全部病区
临床路径治理病种数≥ 2个
临床路径治理 重点专科临床路径治理比例≥ 50%，完成率≥70%
功 中医医疗技术工程≥ 5项
能 中医医疗技术工程
定 中医护理工程≥3项
位
医务部医务部
医务部
护理部
全部病区重点专科
全部病区、急诊科
全部病区、急诊科
门诊中药处方比例
门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例
中药饮片使用率
中医非药物疗法使用比例
质 手术患者并发症发生率量
门诊中药处方比例≥ 40%
门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例≥20%
门诊患者中药饮片使用率≥ 30%
出院患者中药饮片使用率≥ 40%
门诊患者使用中医非药物疗法比例≥ 8%
出院患者使用中医非药物疗法比例≥ 60%手术患者并发症发生率〔实际发生数〕
药剂科药剂科
药剂科医务部医务部医务部
医务部
门诊部门诊部
门诊部全部病区门诊部全部病区
手术相关病区
安 非打算再次手术全
理法方药使用全都的出院患者
比例
X线设备检查阳性率、CT/MRI检查阳性率
非打算再次手术〔实际发生数〕
理法方药使用全都的出院患者比例 100%
X线设备检查阳性率≥ 50%，CT/MRI检查阳性率≥60%
医务部质控办
质控办
全部病区全部病区
放射科
甲级病案率
甲级病案率≥90%，无丙级病历
质控办
全部病区
病历归档率
病历3日归档率100%
质控办
全部病区
医院感染发病率
医院感染发病率≤8%
院感科
全部病区
抗菌药物使用强度〔
DDDs〕
抗菌药物使用强度〔 DDDs〕≤40DDD
药剂科
全部病区
门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%
药剂科
全部病区
抗菌药物使用率
急诊患者抗菌药物使用率≤ 40%
药剂科
全部病区
住院患者抗菌药物使用率≤ 60%
院感科
全部病区
限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
合
限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥50%
院感科
全部病区
理 特别限制使用抗菌药物治疗住用 院患者微生物检验样本送检率
药
特别限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥80%
院感科 全部病区
例区
例
区
门〔急〕诊中药饮片处方点评≥ 100张/月
药剂科
全部病区
门〔急〕诊西药处方点评≥ 100张/月
药剂科
全部病区
处方点评
住院中药饮片医嘱点评≥ 30份/月
药剂科
全部病区
Ⅰ类切口预防抗菌药物使用比例≤ 30%
院感科
手术相关病
1.门诊中药处方比例▲【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比〔
1.门诊中药处方比例▲
【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比〔〕【指标定义】考核
年度门诊全部中药〔含中药饮片和中成药〕处方数占门诊处方总数的比例。
住院西药医嘱点评≥30份/月药剂科
住院西药医嘱点评≥
30份/月
药剂科
全部病区
室间质评工程参与率
100%
医务部
检验科
室间质评工程合格率
100%
医务部
检验科
平均住院日
医务部
病案室
服
务 平均住院日
医疗质量相关指标定义：
医疗质量相关指标定义：
2.门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例▲【指标属性】定量指标、国家监测指标。
2.门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例▲
【指标属性】定量指标、国家监测指标。
【计量单位】百分比〔〕
【指标定义】考核年度门诊散装中药饮片 8和小包装中药饮片处方数占门
诊处方
总数的比例。
【计算方法】门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例
=门诊散装中药饮片和
小包装中药饮片处方数
/
门诊处方总数× 100%
【指标说明】
〔1〕分子：门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方数是指门诊全部散装中药饮片和
小包装中药饮片处方总数。处方数量按药房处方统计。不含中药配方颗粒处方。不含急
诊处方。
【计算方法】门诊中药处方比例=门诊中药〔含中药饮片和中成药〕处方数 / 门诊
处方总数×
处方总数×100%
【指标说明】〔1〕分子：门诊中药处方是指门诊中成药〔含医疗机构中药制剂〕、散