胃癌腹膜转移的整合诊治2025
世界范围内，胃癌发病率在所有恶性肿瘤中位列第五，死亡率在所有恶性肿瘤中位列第四1。腹膜转移是胃癌最常见的转移形式之一，约有17%的胃癌患者在确诊时即存在腹膜转移，其中进展期胃癌患者约占这一比例的40%12。胃癌腹膜转移的出现预示患者预后不良，与其他部位的转移相比，腹膜转移的胃癌患者生存率明显更低，总生存期6个月，在围手术期诊断为胃癌腹膜转移的患者，仅从抗肿瘤治疗策略中获益有限3-4]。
随着社会学和医学的进步，2012年，樊代明院士率先在国内提出“整体整合医学”的概念，这一理念将人体视为有机整体，将医学各领域的前沿知识理论与临床各专科的专业技术和方法有机结合，并结合社会、环境及心理等因素进行调整，从而构建出一种更契合生命整体健康和疾病整体诊疗需求的全新医学体系。该理念有助于患者实现身心健康的全面提升5。“防筛诊治康”为整合医学(integrativemedicine,IM)针对肿瘤管理的核心理念，强调了疾病管理的全过程，从预防到康复，每一个环节都至关重要，以实现最佳的防治效果，最大程度改善患者预后。
胃癌腹膜转移早诊困难，经过治疗后患者获益有限，该类患者的预后差，生活质量低下，使患者受到身体和心理的双重折磨，给家庭和社会带来极大负担。针对这样的患者，整合医学理念有助于医务人员对该类患者给予从预防到支持的全病程管理，联合应用各学科技术，最大程度地减轻患者身心痛苦，帮助患者恢复社会功能。
本文以整合医学的“防筛诊治康”理念为线索，对胃癌腹膜转移的全病程管理进行全面解读，强调对胃癌腹膜转移患者的整体管理，改善胃癌腹膜转移患者的预后。
一、从整合医学视角预防胃癌腹膜转移
进展期胃癌根治术后复发率高，腹膜转移是重要原因之一，占术后转移的45.9%6。腹膜转移患者疾病进展迅速，预后极差，是胃癌术后复发或死亡的主要原因，而造成胃癌腹膜转移的主要原因之一就是胃癌腹腔脱落癌细胞。《整合医学宣言》主张医预结合，预防为主，以提高胃癌患者的生存率，取得事半功倍的效果7。因此，“防”为上计，预防先行。胃癌腹膜转移的预防对于提高患者的生存率、改善生活质量以及降低社会医疗负担具有重大意义。
手术医生在术中需严格无瘤操作，以防止医源性的腹腔播散8。研究表明，温热(43℃)低渗液(双蒸馏水)及双蒸馏水加微量氯己定对胃癌细胞均有明显杀伤效应9。有研究发现，在一系列的无瘤操作中，术中广泛冲洗能够使胃癌复发风险降低27%[10。但是新近大规模的多中心临床试验研究发现，是否行术中广泛冲洗，对患者3年无病生存率无显著影响11;但可以有效缓解术后疼痛[12]。
此外，对于腹膜转移的预防策略，临床探索了多种辅助治疗方式，其中腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)具有一定潜能，其通过热疗与化疗的协同作用杀伤或抑制体内残留的癌细胞及微小转移灶，也可通过机械冲刷清除体腔内可能的残留癌细胞，防治
腹膜转移。一项荟萃分析显示，HIPEC可将胃癌患者术后复发率降低41%,应用HIPEC患者的无病生存率是对照组的1.42倍[131。但以上研究数据
主要来源于亚洲人群，且大多未进行严格的随机化设计，是否普适有待进一步证实；同时，有研究显示，预防性HIPEC虽可以降低局部进展期胃癌发生腹膜转移的风险，但并不会显著影响患者的整体生存率，应用预防性HIPEC的频率和起始时间也不会显著影响生存结局、术后并发症和复发情况14]。因此，关于HIPEC在胃癌腹膜转移预防性应用中的确切价值，仍需更多高质量临床研究验证。当前预防胃癌腹膜转移的核心仍应立足于规范的无瘤操作体系及术中干预措施，其他辅助治疗手段的应用需严格遵循循证医学原则进行个体化选择。
二、多技术融合早期筛查腹膜转移
腹膜转移是导致胃癌患者治疗失败的一个重要原因。近些年，随着筛检技术的兴起，使人们从单纯强调肿瘤学根治转变为同时强调筛查腹膜转移以争取治疗机会，精准筛查有利于疾病的早诊早治，从而减轻患者的痛苦和公共卫生负担。
浆膜浸润是腹膜微转移最重要的预测因子之一，然而，即使是浆膜侵犯的胃癌，肉眼观察浆膜外观也是高度异质性的。因此，有研究人员提出一种宏观浆膜分类法(macroscopicserosalclassification,MSC)。进入腹腔后，将浆膜宏观表现分为反应型、结节型、腱样型和多彩弥漫型4种类型，同时进行术中细胞学检查，多因素分析显示，MSC是胃癌腹膜转移的独立预测因素，当考虑腹腔细胞学结果时，其仍然是独立预测因