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文档摘要

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甲状腺护理病历管理规范

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CONTENTS

01

病历结构规范

02

病史采集重点

03

护理评估体系

04

专项护理措施

05

并发症防控管理

06

病历质控要求

01

病历结构规范

主诉与现病史记录

主诉

准确记录患者主诉，包括症状、体征、持续时间及变化情况。

现病史

详细记录患者甲状腺疾病的发生、发展、治疗及转归情况，重点询问有无甲亢、甲减、甲状腺炎等病史，以及用药情况、治疗反应等。

既往病史

记录患者既往有无甲状腺疾病、其他疾病及用药情况，特别是与甲状腺疾病相关的疾病，如糖尿病、心脏病等。

家族史

询问患者家族中有无甲状腺疾病及其他遗传疾病史。

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