蛛网膜下腔出血医学诊疗要点
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目录
02
临床表现与诊断
01
疾病概述
03
影像学检查方法
04
急性期治疗原则
05
并发症管理
06
预后与随访
01
疾病概述
定义与病理机制
01
定义
蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔而引起的一种临床综合征。
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病理机制
血液进入蛛网膜下腔后，使颅内压增高，并刺激脑膜引起头痛；同时，血管痉挛和脑脊液循环障碍也可能导致脑缺血和脑水肿。
主要病因分类
是SAH最常见的病因，占所有病因的50%-80%。
颅内动脉瘤破裂
包括动静脉畸形、烟雾病等，约占SAH病因的2%-5%。
脑血管畸形
如高血压、动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、凝血功能障碍等，也可引起SAH，但较为少见。
其他病因
流行病学数据
并发症和后遗症
约1/3的幸存者可能遗留永久性神经功能缺损，如偏瘫、视力障碍、认知功能障碍等。
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SAH的死亡率较高，首次出血的死亡率约为30%，再次出血的死亡率高达60%-80%。
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死亡率
发病率
SAH的年发病率约为（6-10）/10万，且呈现地区差异和年龄差异。
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临床表现与诊断
典型症状与体征
突发剧烈头痛
脑膜刺激征
眼部症状
意识障碍
蛛网膜下腔出血患者常常会有突发的剧烈头痛，疼痛程度通常被描述为“像爆炸一样”的剧烈疼痛。
由于血液刺激脑膜，患者会出现脑膜刺激征，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等。
部分患者可能出现视力模糊、复视或一过性失明等眼部症状。
蛛网膜下腔出血还可能引起患者意识障碍，表现为昏迷、嗜睡或谵妄等。
诊断标准分级
疑似病例
具有蛛网膜下腔出血的典型症状和体征，但无明确病因或影像学证据。
临床确诊病例
在疑似病例的基础上，通过CT或MRI等影像学检查发现蛛网膜下腔出血的证据。
确定病因病例
在临床确诊病例的基础上，通过DSA、CTA或MRA等血管检查方法确定出血的病因，如动脉瘤、动静脉畸形等。
脑出血
脑出血也可出现类似症状和体征，但CT或MRI等影像学检查可资鉴别。
鉴别诊断要点
颅内感染
颅内感染如脑膜炎、脑炎等也可出现脑膜刺激征等症状，但通常伴有发热、全身不适等感染性症状，且脑脊液检查有助于鉴别诊断。
偏头痛
偏头痛也可能引起剧烈头痛，但通常没有脑膜刺激征和其他神经系统症状，且有反复发作的病史。
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影像学检查方法
CT平扫特征
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蛛网膜下腔出血在CT平扫上表现为脑沟、脑池密度增高，呈现高密度影。
高密度出血征
出血后周围组织可出现水肿，表现为脑实质密度减低。
脑组织水肿
部分病例可伴有脑室出血，表现为脑室内高密度液体。
脑室出血
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严重蛛网膜下腔出血可破入脑室，导致脑室内积血。
出血破入脑室
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CTA血管成像应用
动脉瘤检测
血管畸形诊断
评估血管痉挛
手术规划
CTA可发现导致蛛网膜下腔出血的动脉瘤，显示其位置、形态和大小。
CTA能够识别脑血管畸形，如动静脉畸形（AVM）等。
蛛网膜下腔出血后易发生血管痉挛，CTA有助于评估其程度和范围。
CTA提供详细的血管解剖信息，为手术或介入治疗提供重要参考。
DSA金标准解读
确诊蛛网膜下腔出血
DSA是确诊蛛网膜下腔出血的金标准，能够准确显示出血部位和范围。
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血管病变评估
DSA可显示脑血管的解剖结构和功能状态，评估血管病变的性质和程度。
动脉瘤诊断
DSA能够准确发现动脉瘤，并评估其形态、大小、位置以及破裂风险。
指导治疗
DSA为蛛网膜下腔出血的血管内治疗提供重要依据，如栓塞动脉瘤、解除血管痉挛等。
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急性期治疗原则
采用抗纤溶药物如氨甲环酸、6-氨基己酸等，可抑制纤维蛋白溶解，减少再出血风险。
蛛网膜下腔出血会引起剧烈头痛，可应用镇痛药物如吗啡、哌替啶等缓解症状。
出血后颅内压增高，可通过应用甘露醇、呋塞米等药物降低颅内压，减轻脑水肿。
蛛网膜下腔出血后易发生脑血管痉挛，可采用钙离子拮抗剂如尼莫地平等预防和治疗。
内科保守治疗方案
止血药物
镇痛镇静
降低颅内压
防治脑血管痉挛
外科干预指征
动脉瘤性蛛网膜下腔出血
颅内血肿或脑室出血
脑血管畸形
脑脊液循环障碍
动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，应及时行外科手术或血管内治疗，以防止再出血。
脑血管畸形也是蛛网膜下腔出血的常见原因，应根据具体情况选择手术或血管内治疗。
对于颅内血肿或脑室出血的患者，应及时手术清除血肿，降低颅内压。
蛛网膜下腔出血后，脑脊液循环可能受到影响，导致脑积水，需行脑室引流等手术治疗。
并发症预防策略
肺部感染预防
消化道出血预防
电解质紊乱预防
癫痫发作预防
加强患者护理，保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，预防肺部感染。
应用抑酸药物如奥美拉唑等，预防应激