附件2：
中医医术确有专长人员〔多年实践人员〕医师资格考核申请表
姓名 性别
诞生年月文化程度安康状况工作单位家庭地址通讯地址
户籍所在地医术实践地点
医术专长学习途径
民族
照片
政治面貌
现从事主要职业
联系身份证号码
医术实践时间 年 月至 年 月
近五年效劳人数
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习经受
医术实践经受
医术专长综述
回忆性中医医术实践资料5例〔需供给患者真实姓名、住址、，以附件形式附后〕
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行担当后果。
本人签字：
日 期： 年 月 日
推举材料一
推举材料
一
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推举医师意见
本人承诺推举内容真实准确。
推举医师签字：
年 月 日
推举材料二
推举材料
二
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推举医师意见
本人承诺推举内容真实准确。
推举医师签字：
年 月 日
〔初审意见〕
县级中医药主管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
〔单位公章〕
年 月 日
〔复审意见〕
地市级中医药主管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
〔单位公章〕
年 月 日
〔审核意见〕
省级中医药主管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
〔单位公章〕
年 月 日
填表说明
本表供中医医术确有专长人员〔多年实践人员〕申请参与医师资格考核时使用。
一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
第1－2页由申请人填写，第3-4页由推举医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
工作单位：没有工作单位者，填“无”。
医术实践地点：应具体到XX省〔区、市〕XX市〔地、州、盟〕XX县〔区、旗〕XX乡〔镇、街道〕。
医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
近五年效劳人数：是指近五年内应用医术专长效劳的人数。
医术渊源：包括中医医疗效劳类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
个人学习经受：包括文化学习和医术学习经受。
医术专长综述：包括医术的根本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
推举医师根本状况：需附推举医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
推举医师意见：包括被推举人姓名、医术专长和推举理由等。