生殖科中医门诊病历模板范文大全
初诊病历
患者姓名：[姓名]
性别：女
年龄：[年龄]
婚育史：[结婚年限]，[孕次]产[产次]，[末次妊娠时间及结局]
就诊日期：[具体年月日]
主诉：婚后[X]年未避孕未孕。
现病史：患者自述结婚[X]年，夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，但一直未能受孕。月经周期紊乱，时而提前，时而推后，经量时多时少，色暗红，有血块，经期伴有小腹冷痛，得热痛减。平时腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，夜尿频多。曾于外院行输卵管造影检查，提示双侧输卵管通而不畅；男方精液常规检查基本正常。
既往史：既往体健，无重大疾病史，无手术外伤史，无输血史。
个人史：生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，工作压力较大，长期处于精神紧张状态。
家族史：家族中无遗传性疾病及生殖系统疾病史。
月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]。
带下史：带下量多，色白质稀，无异味。
妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，分泌物较多，色白。宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，轻压痛。
中医望、闻、问、切：面色晦暗，精神萎靡，形体适中。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。
辨证分析：患者肾阳不足，命门火衰，不能温煦胞宫，导致宫寒不孕。肾阳亏虚，气化失常，水湿内停，故见带下量多、色白质稀；腰为肾之府，肾阳不足，腰府失养，则腰膝酸软；畏寒肢冷、神疲乏力、夜尿频多均为肾阳不足之象。舌质淡胖、边有齿痕、苔白腻、脉沉细无力为阳虚寒湿之征。
中医诊断：不孕症（肾阳亏虚型）
西医诊断：1.原发性不孕症；2.双侧输卵管通而不畅
治法：温肾助阳，暖宫散寒，活血通络。
方药：右归丸合少腹逐瘀汤加减。
熟地黄15g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子15g、鹿角胶10g（烊化）、菟丝子15g、杜仲15g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、小茴香6g、干姜6g、延胡索10g、没药6g、蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎）、丹参15g、路路通10g。
7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：1.注意保暖，避免受寒，尤其是小腹部。2.调节情志，保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。3.适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。4.饮食上忌生冷、辛辣、油腻食物，可适当食用一些温热性食物，如羊肉、桂圆等。5.按医嘱按时服药，下次月经干净后3-7天复诊。
复诊病历（一）
患者姓名：[姓名]
性别：女
年龄：[年龄]
就诊日期：[具体年月日]
上次就诊日期：[初诊日期]
现病史：患者自述服药7剂后，畏寒肢冷症状有所减轻，腰膝酸软也较前缓解，夜尿次数减少至1-2次。月经周期仍未恢复正常，经量较前增多，色暗红，血块减少，小腹冷痛减轻。带下量稍有减少，仍色白质稀。
妇科检查：同前，双侧附件区压痛减轻。
中医望、闻、问、切：面色较前红润，精神状态好转。舌质淡，苔白稍腻，脉沉细较前有力。
辨证分析：药后肾阳渐复，寒邪渐散，故畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多等症状有所改善。月经情况好转，说明温肾活血之法已初见成效。但仍存在月经周期紊乱、带下量多等问题，提示肾阳尚未完全恢复，寒湿之邪未尽。
中医诊断：不孕症（肾阳亏虚型）
西医诊断：1.原发性不孕症；2.双侧输卵管通而不畅
治法：守上方继续温肾助阳，兼以健脾祛湿。
方药：上方去蒲黄、五灵脂，加白术15g、茯苓15g、薏苡仁20g。
14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：1.继续注意保暖和情志调节。2.可进行艾灸关元、气海、神阙等穴位，以增强温阳散寒之力。3.按时服药，下次月经来潮第2-3天复诊，复查性激素六项。
复诊病历（二）
患者姓名：[姓名]
性别：女
年龄：[年龄]
就诊日期：[具体年月日]
上次就诊日期：[上次复诊日期]
现病史：患者自述服药14剂后，畏寒肢冷基本消失，腰膝酸软明显减轻，夜尿恢复正常。月经周期较前规律，本次月经按时来潮，经量正常，色红，无明显血块，小腹已无冷痛。带下量明显减少，色白质稠。
性激素六项检查结果：各项指标基本正常。
妇科检查：子宫及双侧附件区无压痛。
中医望、闻、问、切：面色红润，精神饱满。舌质淡红，苔薄白，脉沉细有力。
辨证分析：经过一段时间的治疗，肾阳得以温煦，气血运行通畅，故诸症明显改善。性激素六项正常，说明内分泌功能渐趋正常。目前病情好转，但仍需巩固治疗，以促进受孕。
中医诊断：不孕症（肾阳亏虚型，病情好转）
西医诊断：1.原发性不孕症；2.双侧输卵管通而不畅（较前改善）
治法：补肾活血，调理冲任，促排卵。
方药：促排卵汤加减。
熟地黄15g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子15g、菟