胎儿死亡病历自评报告范文
一、病历基本信息
患者[姓名]，[年龄]岁，因“停经[X]周，自觉胎动减少[X]天”于[入院日期]入院。患者平素月经规律，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期定期产检，唐筛、四维超声等检查未见明显异常。此次因自觉胎动减少就诊，门诊以“胎儿窘迫？”收入院。
二、诊疗经过
（一）入院检查
1.体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。心肺听诊无异常，腹膨隆，宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位LOA，胎心120次/分，可及不规则宫缩。
2.辅助检查
-超声检查：胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎儿生物物理评分[X]分，提示胎儿宫内生长受限，羊水偏少。
-胎心监护：NST无反应型，基线变异减少，有频发晚期减速。
（二）初步诊断
1.孕[X]周，G[X]P[X]，LOA
2.胎儿窘迫
3.胎儿宫内生长受限
4.羊水过少
（三）治疗措施
入院后立即给予左侧卧位、吸氧、静脉补液等对症支持治疗，同时完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血型、传染病筛查等。考虑胎儿窘迫，有剖宫产指征，向患者及家属充分交代病情，告知剖宫产的必要性及可能出现的风险，患者及家属表示理解并签字同意手术。
于[手术日期]在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水Ⅲ度污染，量约[X]ml，以LOA位娩出一男婴，体重[X]g，Apgar评分1分钟0分，5分钟0分，经积极抢救无效，于[死亡时间]宣布死亡。术后给予预防感染、促进子宫收缩等治疗，患者恢复良好，于[出院日期]出院。
三、死亡原因分析
（一）直接原因
胎儿窘迫是导致胎儿死亡的直接原因。从胎心监护结果来看，NST无反应型，基线变异减少，有频发晚期减速，提示胎儿存在严重的宫内缺氧。超声检查显示羊水过少，胎儿生物物理评分低，进一步加重了胎儿缺氧的程度。剖宫产术中见羊水Ⅲ度污染，说明胎儿在宫内已经存在严重的窘迫情况。
（二）间接原因
1.胎儿宫内生长受限：胎儿双顶径、头围、腹围及股骨长均低于同孕周胎儿的正常范围，提示胎儿宫内生长受限。胎儿生长受限可导致胎儿储备能力下降，对缺氧的耐受性降低，容易发生胎儿窘迫。
2.羊水过少：羊水指数低于正常范围，羊水过少可导致胎儿肢体与羊膜紧贴，胎儿活动受限，同时也影响了胎儿的气体交换和营养物质的供应，加重了胎儿缺氧的程度。
（三）可能存在的其他因素
1.胎盘因素：胎盘功能减退、胎盘早剥、前置胎盘等胎盘因素可影响胎儿的血液供应和营养物质的交换，导致胎儿窘迫。虽然术中未发现明显的胎盘异常，但不能排除胎盘微小梗死、胎盘血管病变等情况。
2.脐带因素：脐带绕颈、脐带打结、脐带脱垂等脐带因素可导致胎儿血运受阻，引起胎儿窘迫。术中未发现明显的脐带异常，但不排除脐带隐性脱垂、脐带扭转等情况。
3.母体因素：孕妇患有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、慢性肾炎等疾病，可影响胎盘的血液灌注，导致胎儿缺氧。该患者孕期产检未见明显异常，但不能排除隐匿性疾病的可能。
四、诊疗过程评估
（一）诊断方面
1.入院时根据患者的症状（自觉胎动减少）、体征（胎心异常）及辅助检查（超声、胎心监护）结果，初步诊断为胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限、羊水过少，诊断明确。
2.诊断过程中，对胎儿窘迫的严重程度评估基本准确，及时采取了剖宫产手术，符合诊疗规范。
（二）治疗方面
1.入院后立即给予左侧卧位、吸氧、静脉补液等对症支持治疗，措施得当，能够在一定程度上改善胎儿的缺氧状况。
2.及时完善相关检查，明确手术指征，向患者及家属充分交代病情，取得患者及家属的理解和配合，进行剖宫产手术，手术时机把握基本合理。
3.术后给予预防感染、促进子宫收缩等治疗，患者恢复良好，说明术后治疗措施有效。
（三）不足之处
1.对胎儿宫内生长受限和羊水过少的重视程度不够。虽然孕期产检未见明显异常，但在发现胎儿生长受限和羊水过少后，没有进一步深入分析原因，采取更积极有效的治疗措施，如加强营养支持、改善胎盘循环等。
2.对胎儿窘迫的监测不够严密。入院后仅进行了一次胎心监护，没有动态观察胎心变化情况，对于胎儿窘迫的发展过程评估不足。
3.术前讨论不够充分。在决定行剖宫产手术前，虽然对手术的必要性及可能出现的风险进行了充分交代，但对于胎儿预后的评估不够准确，没有充分考虑到胎儿死亡的可能性，导致患者及家属在胎儿死亡后难以接受。
五、经验教训总结
（一）加强孕期管理
1.提高对胎儿宫内生长受限和羊水过少的认识，加强孕期产检，及时发现并处理胎儿生长发育异常情况。对于有高危因素的孕妇，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等，应增加产检次数，密切监测胎儿生长