外科手写大病历范文
一般情况
姓名：[患者姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]
职业：[具体职业]
民族：[所属民族]
籍贯：[具体籍贯]
现住址：[详细住址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人（可靠）
主诉
右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。
现病史
患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，程度中等，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“右上腹疼痛待查”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按计划进行。
个人史
生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史
适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。
家族史
父母均健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。
体格检查
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。未触及明显包块，肠鸣音正常。
辅助检查
1.实验室检查
-血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。
-血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，淀粉酶80U/L。
-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。
2.影像学检查
-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见点状回声漂浮，胆囊颈部可见一大小约1.5cm×1.0cm的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。肝内外胆管未见扩张。
-腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石。肝脏、胰腺、脾脏形态、大小及密度未见异常。
初步诊断
1.急性胆囊炎
2.胆囊结石
诊断依据
1.病史：右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。
2.体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。
3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；腹部超声及CT提示胆囊增大、壁增厚，胆囊内可见结石影。
鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为持续性钝痛，无全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故可排除。
2.急性胰腺炎：常于暴饮暴食或饮酒后突然发作，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状，血、尿淀粉酶升高。该患者血淀粉酶正常，腹痛以右上腹为主，故可排除。
3.高位阑尾炎：转移性右下腹痛是其典型表现，早期可出现右上腹疼痛，但随着病情进展，疼痛会转移至右下腹，麦氏点压痛明显。该患者疼痛部位固定在右上腹，无转移性右下腹痛，故可排除。
诊疗计划
1.一般治疗
-禁食、胃肠减压，以减少胃肠道内容物对胆囊的刺激，缓解腹痛、腹胀症状。
-补液支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，给予葡萄糖、生理盐水、氯化钾等静脉滴注。
-密切观察患者生命体征、腹痛变化及腹部体征。
2.药物治疗
-抗感染治疗：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒