痰浊壅塞型胸痹病历范文
一、一般情况
患者姓名：张某
性别：男
年龄：58岁
职业：退休工人
婚姻状况：已婚
民族：汉族
出生地：[具体出生地]
现住址：[详细住址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
二、主诉
反复胸闷、胸痛3年，加重1周。
三、现病史
患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，疼痛程度时轻时重，每次发作持续时间约3-5分钟，最长不超过10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作无明显规律，与劳累、情绪激动等因素无明显关联。曾在当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予丹参滴丸、阿司匹林等药物治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。
近1周来，患者自觉胸闷、胸痛症状加重，发作频率增加，每日发作2-3次，每次发作持续时间延长至5-8分钟，休息及含服硝酸甘油后缓解时间较前延长。伴有心悸、气短，活动后加重，夜间睡眠可平卧，但时有憋醒，坐起后症状可稍缓解。无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胸痹”收入院。
四、既往史
有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。有高脂血症病史3年，未规律服用降脂药物。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。
五、个人史
吸烟30余年，平均每日20支，戒烟1年。饮酒30余年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml，现仍有少量饮酒。平时喜食肥甘厚味之品，饮食不规律，常暴饮暴食。作息不规律，经常熬夜。
六、家族史
父亲有冠心病病史，于65岁时因心肌梗死去世；母亲有高血压病史。否认家族遗传病史。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：36.5℃
脉搏：82次/分
呼吸：20次/分
血压：138/86mmHg
（二）一般情况
神志清楚，精神欠佳，形体肥胖，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
（三）胸部检查
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
（四）腹部检查
腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
（五）四肢及神经系统检查
四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体感觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
八、辅助检查
（一）实验室检查
1.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。
2.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.2mg/L。
3.生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L；血糖5.6mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。
4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌酸激酶同工酶MB10U/L，均在正常范围内。
5.脑钠肽：200pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。
（二）心电图检查
窦性心律，ST-T改变，V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。
（三）心脏超声检查
左心房内径38mm，左心室内径48mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数60%。心脏各腔室大小正常，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态、结构及功能正常。
（四）胸部X线检查
双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
九、中医辨病辨证依据
患者以胸闷、胸痛为主症，故辨病为“胸痹”。患者形体肥胖，平时喜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，故见胸闷、胸痛；痰浊内阻，气血运行不畅，心失所养，则心悸、气短；活动后耗气，加重气机不畅，故症状加重；夜间属阴，阴盛则痰浊更盛，故时有憋醒；舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑均为痰浊壅塞之象。综观舌、脉、症，本病当属痰浊壅塞型胸痹