糖尿病足湿坏疽病历书写范文大全
一、一般资料
患者姓名：[具体姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
职业：[具体职业]
婚姻状况：[具体状况]
民族：[具体民族]
籍贯：[具体籍贯]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
二、主诉
发现血糖升高[X]年，右足破溃伴疼痛[X]周。
三、现病史
患者于[具体年份]体检时发现血糖升高，空腹血糖约[X]mmol/L，无明显“三多一少”症状，诊断为“2型糖尿病”，当时未予重视，未规律治疗及监测血糖。此后患者血糖控制不佳，期间偶有口干、多饮症状，未系统诊治。
[具体时间]前，患者右足不慎被铁钉扎伤，伤口较浅，自行简单消毒处理，未就医。约[X]周前，右足伤口处出现红肿、渗液，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达[X]℃，在当地诊所给予“抗生素（具体药物及剂量不详）”治疗，症状未见明显缓解，右足破溃处范围逐渐扩大，伴有恶臭，遂来我院就诊。门诊以“糖尿病足湿坏疽”收入院。
自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重较前无明显变化。
四、既往史
1.糖尿病病史[X]年，未规律治疗及监测血糖。
2.高血压病史[X]年，最高血压达[X]/[X]mmHg，平时服用“硝苯地平缓释片10mg，每日2次”，血压控制在[X]/[X]mmHg左右。
3.否认冠心病、脑血管疾病等病史。
4.否认肝炎、结核等传染病史。
5.否认外伤、手术史。
6.否认输血史。
7.预防接种史随当地。
五、个人史
1.出生并长于原籍，否认疫区、疫水接触史。
2.无烟酒等不良嗜好。
3.生活规律，从事[具体工作]，工作环境一般。
4.适龄结婚，配偶及子女体健。
六、家族史
1.父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。
2.否认家族遗传性疾病及传染病史。
七、体格检查
1.生命体征
-体温：[X]℃
-脉搏：[X]次/分
-呼吸：[X]次/分
-血压：[X]/[X]mmHg
2.一般情况
-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
3.皮肤黏膜
-全身皮肤黏膜无黄染，弹性尚可，无皮疹、出血点。右足背及足底可见一约[X]cm×[X]cm大小的破溃创面，边界不清，周围皮肤红肿明显，皮温升高，创面有大量黄色脓性分泌物，伴有恶臭，可见少量坏死组织。
4.头颈部
-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
5.胸部
-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6.心脏
-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
7.腹部
-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
8.脊柱四肢
-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。左下肢及双上肢活动自如，右下肢因疼痛活动受限。右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。
9.神经系统
-生理反射存在，病理反射未引出。双下肢浅感觉减退，以右足明显。
八、辅助检查
1.实验室检查
-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。
-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。
-生化检查：空腹血糖[X]mmol/L，糖化血红蛋白[X]%，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。
-肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L。
-尿常规：尿糖（++++），尿蛋白（±），尿酮体阴性。
-创面分泌物培养：可见金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦、万古霉素敏感。
2.影像学检查
-右足X线片：右足部分骨质可见骨质疏松表现，未见明显骨质破坏。