姑息护理个案管理实践
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CONTENTS
01
患者综合评估
02
多学科团队协作
03
症状控制方案
04
家属支持体系
05
伦理决策框架
06
护理计划优化
01
患者综合评估
疼痛分级量化工具
数字评分量表（NRS）
疼痛日记
面部表情疼痛量表（FPS-R）
采用0-10的数字表示疼痛程度，由患者自行选择最能代表自己疼痛程度的数字。
通过患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于无法准确表达疼痛程度的患者。
让患者记录自己每天的疼痛情况，包括疼痛的部位、性质、程度等，以便医生更好地了解患者的疼痛状况。
心理社会需求筛查
使用焦虑抑郁量表来评估患者的心理状态，及时发现和处理心理问题。
焦虑抑郁筛查
了解患者家庭、社交等社会支持情况，评估患者对社会支持的需求。
社会支持评估
通过评估患者的身体、心理、社会等多方面的状况，全面评估患者的生存质量。
生存质量评估
生存期预测模型应用
Karnofsky活动状态评分（KPS）
根据患者体能状态进行评分，预测患者生存期。
姑息治疗预后指数（PPI）
症状评估与生存期预测
综合评估患者身体、心理、社会等多方面因素，预测患者生存期和治疗效果。
通过对患者症状进行评估，结合临床经验和文献资料，预测患者生存期。
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02
多学科团队协作
医护角色分工矩阵
负责病人的诊断、治疗方案的制定和药物治疗，提供专业医疗建议。
医生团队
负责病人的日常护理、病情监测和症状管理，提供心理支持和姑息护理。
提供病人及其家庭的社会支持、资源整合和财务规划，协调病人与医疗团队的沟通。
提供病人及其家庭成员的心理疏导和支持，帮助病人缓解焦虑和抑郁。
护理团队
社工团队
心理治疗师
跨专业沟通路径图
制定沟通计划
信息共享平台
建立沟通渠道
沟通反馈机制
明确各专业团队之间的沟通方式和频率，确保信息传递的及时和准确。
通过定期会议、病例讨论、电话和邮件等方式，加强团队之间的协作和沟通。
建立电子病历系统和姑息护理个案数据库，实现信息的实时共享和追踪。
及时收集病人和团队成员的反馈意见，不断优化沟通路径和提高沟通效果。
讨论会准备
提前确定讨论病例、参与人员、讨论主题和目的，准备相关资料和文件。
讨论会流程
按照病例介绍、问题提出、专业意见发表、讨论和总结等步骤进行。
讨论内容保密
确保讨论内容仅限于参与人员和团队成员之间，保护病人隐私和合法权益。
讨论结果落实
及时将讨论结果和建议反馈给相关团队成员，制定具体的执行计划和措施。
个案讨论会实施规范
03
症状控制方案
根据疼痛程度，按照世界卫生组织（WHO）的疼痛阶梯管理原则，合理选择镇痛药物。
恶性症状阶梯管理
疼痛管理
针对患者呼吸困难的症状，采用氧疗、体位调整、药物治疗等措施，以提高患者舒适度。
呼吸困难管理
根据化疗药物的使用情况，采取预防性或治疗性的止吐药物，同时结合饮食调整，减轻恶心和呕吐症状。
恶心呕吐管理
药物滴定监测流程
通过评估患者的症状控制情况，逐步调整药物的剂量，以达到最佳的症状控制效果。
药物剂量滴定
定期评估患者服用药物后的副作用，如恶心、呕吐、便秘等，及时采取措施进行干预。
药物副作用监测
注意药物之间的相互作用，避免药物不良反应的发生。
药物相互作用监测
非药物干预技术库
理疗和针灸
应用物理疗法、针灸等替代疗法，缓解患者的疼痛和其他症状。
03
根据患者的营养需求，制定合理的饮食计划，提供肠内或肠外营养支持。
02
营养支持
心理支持
提供心理咨询和心理支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪，提高生活质量。
01
04
家属支持体系
病情告知沟通模型
在患者病情严重或恶化前，与家属进行沟通，使其了解患者病情和可能的治疗方案。
提前沟通
根据患者病情的发展和变化，逐步向家属透露信息，避免一次性告知造成过大冲击。
在沟通中，始终以患者的利益为中心，尊重患者的意愿和选择。
倾听家属的疑虑和意见，及时给予反馈和解答，建立良好的信任关系。
逐步告知
以患者为中心
倾听与反馈
哀伤辅导介入时机
确诊后
在患者确诊后，及时为家属提供哀伤辅导，帮助其处理内心的悲伤和痛苦。
01
病情恶化时
随着患者病情的恶化，家属的哀伤情绪可能会逐渐加深，此时需要更加专业的哀伤辅导。
02
患者去世后
在家属失去亲人后，提供持续的哀伤辅导和支持，帮助其度过丧亲之痛。
03
医疗资源
与医疗机构合作，为家属提供专业的医疗支持和指导。
心理咨询
提供心理咨询和治疗服务，帮助家属处理内心的情感问题和压力。
社会公益组织
与社会公益组织合作，为家属提供经济、物质和精神上的帮助。
社区支持
建立社区支持网络，让家属感受到社区的关爱和温暖，减轻其孤独和无助感。
社会支持资源对接
05
伦理决策框架
治疗目标调整标准
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确保患者参与治