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附件3
职业病危害工程防护先进适宜技术装备申报书
一、基本情况
单位名称
单位性质
统一社会信用代码
法定代表人
通讯地址
邮编
联系人
姓名
电话
手机
传真
电子信箱
申报声明
本单位承诺如实提供申报职业病危害工程防护先进适宜技术装备的相关资料，并对资料的真实性、合法性、完整性负责，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关法律责任。
负责人（签字）：
（申报单位盖章）
年月日
二、技术装备情况
技术装备名称
行业领域
¨化工；¨建材；¨钢铁；¨有色
技术水平
¨国际领先；¨国际先进；¨国内领先；¨国内先进
应用时间
连续正常运行时间
已列入的国家、省（部）级推广计划
计划名称
计划管理部门
计划年度
是否纳入其他目录
¨是（曾纳入其他目录名称、年度：）；¨否
主要技术内容及水平（每条不超过1500字）
1.技术装备简介。
1.1技术原理：
1.2主要功能及先进性（含技术参数和性能指标）：
1.3适用条件、范围（适用的行业领域、场所、危害类别等）：
1.4应用情况（目前技术装备在企业的应用情况概述）：
1.5取得的主要成果：
1.6其他需要说明的事项：
2.防护效果：技术装备对职业病危害的控制效果和使用后的场所暴露水平（结合应用案例填报）。
3.技术创新性：技术装备的主要创新点，创新程度（重点说明在关键核心技术、短板技术等方面的突破）、机械化和自动化水平、知识产权等情况。
4.技术可靠性：技术装备在一定时间内、一定条件下执行指定功能的能力，体现在运行稳定性、安全可靠性、已稳定运行时间等方面。
5.经济性：技术装备的投资成本及运行维护成本、节能减排和资源有效利用等情况。
6.国内外同类技术比较。
7.典型应用案例简介（应用单位相关材料见附件4）。
8.应用前景预测：（预测3年后技术装备在行业内的应用推广前景，包括普及率、经济和社会效益，以及支持该技术装备应用推广的政策措施建议）。
9.其他需要补充的情况。
注：
1.控制效果指应用该技术前后工作场所职业病危害因素浓度/强度降低程度，计算公式为（1-b/a）×100%，其中a和b分别表示应用该技术装备前后职业病危害因素的浓度/强度。
2.场所暴露水平指应用该技术装备后工作场所职业病危害因素检测结果与职业接触限值的比值。
3.与国内外同类技术的比较不作为强制性填报要求，需根据实际情况填写。
4.若资料较多，可另附页；若有多项技术装备，请逐一填写。
三、有关附件材料
1.技术装备评价
序号
技术装备名称
组织评价单位
评价形式
评价水平
评价时间
2.获奖情况
序号
技术装备名称
授奖部门
奖励名称
奖励等级
奖励时间
3.知识产权目录
序号
专利名称
授权号
类别
国（区）别
授权时间
4.技术标准目录
序号
标准名称
发布单位类别
标准号/备案号
发布时间
5.检测报告目录
序号
被检测技术装备名称
检测机构
证书编号
检测时间
6.应用情况
序号
应用技术装备名称
应用单位
应用时间
7.其他相关材料（安标证书、查新报告等）
注：1.每项材料需按顺序提供相应附件；若无以上材料，请在对应位置填“无”。
2.若资料较多，可另附页。