联合瓣膜病变临床病例常常既有瓣膜狭窄又有关闭不全，这时应以哪种病变为主来决定处理原则，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态第30页，共56页，星期日，2025年，2月5日冠心病冠状动脉搭桥术的麻醉管理第31页，共56页，星期日，2025年，2月5日麻醉管理的原则氧供（↑）：血管内径（扩张）舒张压↑-室壁压↓血红蛋白↑维持氧需（↓）心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓)室壁张力↓心肌O2供O2需第32页，共56页，星期日，2025年，2月5日搭桥术中监测应注意的事项ECG：必须动态观察ST-T改变，但需注意心脏位置改变后心向量的变化血流动力学监测：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（动态观察CCO更有价值）、SVR、PVR心肌氧耗监测：RPP=HR×ABG宜12000，MAP/HR宜1经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发现心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测的指标，还可发现心脏内气栓、血栓等异常情况第33页，共56页，星期日，2025年，2月5日麻醉注意事项目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避免过浅）或过度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E复合硬膜外麻醉有利有弊利点：T段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血的危险第34页，共56页，星期日，2025年，2月5日术中注意点麻醉诱导、锯胸骨避免浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；避免过度通气所致冠状动脉痉挛及低血钾非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：避免CPB对机体的不利，其优点有：缩短手术时间、减轻CPB导致的SIRS，降低多脏器功能损害及凝血功能紊乱的发生率OPCAB对包括麻醉医师在内的手术团队提出了更高的技术要求第35页，共56页，星期日，2025年，2月5日瑞士国家成人心脏病中心的资料（2004年）OPCAB传统CPB下CABG死亡率2.3%2.9%并发症8%12%第36页，共56页，星期日，2025年，2月5日在跳动的心脏上操作
外科医师面临两个问题如何限制心脏活动以获得满意的吻合部位的暴露？如何在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺血？第37页，共56页，星期日，2025年，2月5日暴露心脏血管的方法用稳定撑开器固定心室壁第38页，共56页，星期日，2025年，2月5日心脏被移位心室壁受压心尖处于最高为第39页，共56页，星期日，2025年，2月5日静脉回流障碍BP↓心脏的移位血流动力学不稳定瓣膜位置改变MR/TRBP↓心尖位置最高（向上射血需要更多容量）心肌缺血加重为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、心室受压是不可避免的，但是轻柔的外科操作对稳定血流动力学非常重要适度的Trendeleburg体位、补液增加对应措施第40页，共56页，星期日，2025年，2月5日第1页，共56页，星期日，2025年，2月5日心脏疾病发病谱改变与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、结核性心包疾病的发病率↓↓计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质，但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑第2页，共56页，星期日，2025年，2月5日目前临床上主要心脏手术先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加）瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心脏手术，死亡率已明显下降）冠状动脉搭桥术（手术数在增长，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）第3页，共56页，星期日，2025年，2月5日心脏手术患者的麻醉管理麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断与随机