杜绝和减少口服给药不良事件的发生
肾病风湿内科
目录
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制定整改措施
效果评价
安全不良事件定义
回顾2015年给药不良事件
何谓护理不良事件
护理不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。
护理不良事件分级
回顾2015年给药不良事件
Ⅳ级不良事件
报告护士长
回顾2015年给药不良事件
Ⅲ级不良事件
事件二
报告护士长
回顾2015年给药不良事件
IV级不良事件
事件三
报告护士长
回顾2015年给药不良事件
Ⅲ级不良事件
报告护士长
事件四
回顾2015年给药不良事件
IV级不良事件
报告护士长
事件五
回顾2015年给药不良事件
IV级不良事件
报告护士长
事件六
回顾2015年给药不良事件
IV级不良事件
报告护士长
事件七
回顾2015年给药不良事件
针对2015年发生最多的口服给药事件，护士长组织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。
为何出现口服给药错误
P（计划）
科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。
加强环节管理。
加强实习生管理。
落实身份识别制度，做好腕带核查。
营造主动报告氛围。
有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。
科室组织质量讨论
严格落实三级指控。
D（实施）
护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨论分析。
与医务部、药学部负责人沟通，从源头上杜绝医生开错医嘱、药放发错药现象。
严禁实习生单独操作，须在带教老师的指导下操作，违者追责。
教育护士养成治疗对病人双向核对的习惯。
D（实施）
发生不良事件后，主动上报（轻责），不主动上报（重则）。
护士长不定期剖析他科（院）给药不良事件案例。
每月组织质量讨论，剖析自身问题。
责任护士每日核对分管病人口服药，责任组长每周核对所有病人口服药，护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。
C（检查）
抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
督察实习带教落实情况。
抽查身份识别制度落实情况。
抽查护士对相关药理知识掌握情况。
加强与药学部、医务部沟通、协作，确保用药安全。
A(处理)
护士对相应知识掌握较好。
身份识别落实到位。
实习生管理规范，未发现单独操作现象。
暂未出现口服药不良事件的发生。
S（标准化）
流程标准化。
检查标准化。
带教正规化。
危险最低化。