液体外渗护理规范
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目录
02
临床评估体系
01
外渗基本认知
03
应急处置流程
04
创面处理方案
05
预防控制措施
06
质量管理体系
01
外渗基本认知
静脉输液外渗
指静脉输液过程中，由于各种原因使输入的药物或液体渗出到血管外，进入周围组织。
静脉输液外渗的危害
造成局部组织肿胀、疼痛、坏死，甚至引发静脉炎、静脉血栓等并发症。
静脉输液外渗定义
皮肤出现水肿、红斑，可伴有疼痛、麻木等不适。
1级
皮肤出现水疱、破溃，伴有局部坏死或渗出。
2级
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04
无临床症状，皮肤无变化。
0级
出现严重的坏死、溃疡，甚至可能累及肌层、肌腱、关节等。
3级
病理损害分级标准
高渗性药物
如高渗性脱水剂、甘露醇等，易导致血管壁渗透性增加，引起局部组织坏死。
缩血管药物
如多巴胺、去甲肾上腺素等，易导致血管收缩，加重局部缺血缺氧。
刺激性药物
如化疗药物、钾剂等，易刺激血管壁，引起疼痛、红肿等不适症状。
高渗药物风险分类
02
临床评估体系
观察皮肤颜色
温度变化
触感异常
局部症状
液体外渗后，皮肤可能呈现白色、灰白色或肿胀，并可能伴有红色斑点。
外渗区域可能感觉温暖或凉爽，与周围皮肤温度不同。
外渗部位可能感觉硬、软、粘稠或疼痛。
如瘙痒、刺痛、烧灼感或麻木等。
早期症状识别方法
肿胀程度测量标准
皮肤纹理变平，但仍可辨认。
皮肤紧绷，关节活动受限。
皮肤光亮、紧绷，关节活动严重受限，甚至影响血液循环。
轻度肿胀
中度肿胀
重度肿胀
疼痛分级评估工具
视觉模拟评分量表（VAS）
在一条直线上标记从“无痛”到“最痛”的多个点，让患者选择最能代表其疼痛程度的点。
03
通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度。
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面部表情疼痛量表（FPS-R）
数字评分量表（NRS）
用0-10的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛。
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应急处置流程
A
B
C
D
发现液体外渗
立即停止输液，断开输液管路，避免药物或液体继续渗漏。
终止输液操作规范
评估外渗情况
观察外渗液体性质、范围、皮肤颜色、温度等，并记录。
抬高患肢
将患肢抬高至心脏水平以上，以促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
通知医生
及时通知医生，根据外渗情况采取相应的处理措施。
冷敷
适用于早期、轻度液体外渗，可减轻局部肿胀和疼痛，防止炎性渗出。
注意事项
避免使用冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；热敷温度不宜过高，以免烫伤皮肤。
热敷
适用于后期、轻度液体外渗，可促进局部血液循环，加速吸收和消散。
局部冷热敷应用指征
拮抗剂
对于某些药物外渗，如化疗药物，可应用相应拮抗剂进行局部注射，以减轻药物对组织的损伤。
解毒剂使用适应证
局部封闭
对于疼痛剧烈、肿胀明显的液体外渗，可采用局部封闭治疗，以缓解疼痛、减轻肿胀。
注意事项
解毒剂的使用需根据外渗药物的性质、浓度、范围等因素综合考虑，确保安全有效。
04
创面处理方案
评估水疱大小、数量、位置和完整性，以及周围皮肤状况。
水疱评估
水疱处理技术要点
对较大的水疱，需在无菌条件下进行抽液，以减轻疼痛和压力。
抽液操作
抽液后应保留疱皮，以保护创面，防止感染。
疱皮保护
抽液前后需对周围皮肤进行消毒，以预防感染。
局部消毒
2014
封闭敷料选择原则
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渗液吸收性
选择具有良好渗液吸收能力的敷料，以保持创面干燥。
透气性
敷料应具有良好的透气性，避免创面潮湿和闷热。
抗菌性能
敷料应具备抗菌性能，以降低感染风险。
舒适性
敷料应柔软、贴合，不会造成患者疼痛或不适。
早期清创
在创面形成后尽早进行清创，以减少感染风险。
坏死组织清创时机
清创程度
清创应彻底，但需尽量保留未受损的组织。
疼痛管理
清创过程中应采取有效的疼痛管理措施，减轻患者痛苦。
后续治疗
清创后应根据创面情况选择合适的敷料和治疗方法。
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05
预防控制措施
高危血管识别标准
评估血管的弹性、脆性、是否有硬结、瘢痕、皮肤颜色等。
了解患者的年龄、血管状况、疾病种类、治疗方案等。
考虑药物的浓度、PH值、渗透压等对血管的刺激程度。
血管状况
患者状况
药物性质
输液器具选择指南
选择硅胶、聚氯乙烯等柔软材质，减少对血管的损伤。
材质选择
根据血管情况选择合适的针头型号，避免过大或过小。
针头选择
选择上肢静脉作为输液通路，避免在关节、静脉瓣等部位进行穿刺。
输液通路
巡视观察时间节点
输液开始时
检查针头是否牢固、输液是否通畅、患者有无不适。
每30分钟巡视一次，观察输液速度、局部有无肿胀、疼痛等情况。
输液过程中
拔针后按压针眼，避免血液外渗，同时观察患者全身情况。
输液结束时
06
质量管理体系
不良事件上报流程
在护理过程中，发现患者发生液体外渗应立即停止输液，并评估外渗情况。
发现