谵妄护理查房
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CATALOGUE
02
护理评估要点
03
临床干预措施
04
多学科协作模式
05
质量改进策略
06
典型案例应用
01
疾病认知基础
01
疾病认知基础
PART
定义与临床表现
谵妄是一种注意障碍为主要特征的急性全面性认知功能障碍综合征，通常起病急、病程短暂、病情发展迅速。
定义
谵妄患者的主要临床表现包括意识障碍、感知障碍、注意障碍、定向障碍和情绪障碍等，其中注意障碍是核心症状。具体表现为注意力不集中、分散、无法保持持续的注意力等。
临床表现
01
02
病因与分类标准
谵妄的病因多种多样，包括感染、药物或毒物中毒、代谢障碍、脑部疾病等。这些病因可通过影响神经递质、神经元功能或脑部结构等机制导致谵妄的发生。
病因
根据不同的分类标准，谵妄可分为多种类型。例如，根据病因可分为器质性谵妄和非器质性谵妄；根据临床表现可分为高活动型谵妄、低活动型谵妄和混合型谵妄等。
分类标准
诊断
谵妄的诊断主要依赖于临床表现和病史，必要时可进行实验室检查以排除其他可能导致认知障碍的疾病。在诊断过程中，需注意与痴呆、癫痫等其他认知障碍疾病进行鉴别。
诊断与鉴别要点
01
鉴别要点
谵妄与痴呆的鉴别要点在于起病急骤、病程短暂、病情发展迅速，以及注意力障碍的严重程度。与癫痫的鉴别则在于谵妄通常不伴有抽搐等明显的运动症状，而癫痫则常常出现抽搐等症状。此外，谵妄还可能与其他疾病如脑血管病、脑肿瘤等引起的认知障碍相混淆，需通过详细的病史询问和体格检查进行鉴别。
02
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护理评估要点
PART
谵妄筛查量表
谵妄患者常伴随平衡能力受损，需进行跌倒/坠床风险评估，并采取相应预防措施。
跌倒/坠床风险评估
自杀风险评估
对于出现自杀观念或行为的患者，需进行自杀风险评估，确保患者安全。
采用专业的谵妄筛查量表，如意识模糊评估法（CAM）、谵妄评定量表（DRS）等，对患者进行定期筛查。
风险评估工具使用
生命体征监测规范
体温监测
呼吸监测
心率及节律监测
血压监测
每日测量体温，注意发热或体温过低的情况，及时处理。
定期监测心率及心律，警惕心动过速、心动过缓及心律失常。
观察呼吸频率、节律和深度，及时发现呼吸困难或呼吸衰竭。
定期测量血压，注意高血压或低血压的发生，及时采取干预措施。
精神状态观察
密切关注患者的精神状态，包括意识清晰度、定向力、注意力等。
感知觉观察
评估患者的感知觉能力，如视觉、听觉、触觉等，注意有无错觉、幻觉等异常。
情感与行为观察
观察患者的情感反应及行为表现，如焦虑、抑郁、激越、淡漠等，及时采取措施。
认知功能评估
定期评估患者的认知功能，如记忆力、定向力、计算能力等，以了解病情进展。
症状动态观察方法
03
临床干预措施
PART
安全防护管理方案
评估患者谵妄的严重程度和症状
密切观察患者病情变化
采取安全措施
与患者家属保持沟通
包括意识障碍、感知障碍、注意力障碍等，以制定相应的护理计划。
如加床栏、使用约束带等，以防止患者跌倒、自伤或伤及他人。
如意识状态、生命体征等，及时发现并处理异常情况。
告知患者病情及可能的风险，取得家属的理解与合作。
药物使用监护原则
遵医嘱用药
严格按照医生的处方给药，不得随意更改药物剂量或停药。
密切观察药物反应
注意患者服药后的反应，如有不适应立即停药并通知医生。
严格查对制度
在给药前，需严格核对患者信息、药物名称、剂量等，确保用药准确无误。
合理安排药物使用时间
根据患者的作息时间，合理安排药物使用时间，避免影响患者的睡眠。
环境与沟通优化策略
营造舒适的环境
01
保持病房安静、整洁、舒适，有利于患者休息和康复。
促进患者与家属的沟通
02
鼓励患者与家属交流，让患者感受到家人的关心与支持。
医护人员与患者建立良好的沟通关系
03
通过耐心倾听、解释等方式，与患者建立良好的沟通关系，了解其需求与不适。
避免过度刺激
04
减少不必要的噪音和干扰，如避免大声喧哗、使用柔和的光线等，以减轻患者的感知负担。
04
多学科协作模式
PART
医护联合处理流程
医生、护士、康复师等多学科团队共同参与谵妄患者的评估，确保评估的全面性和专业性。
医护团队共同评估
根据评估结果，为患者制定针对性的谵妄预防和治疗方案，包括药物和非药物治疗。
制定个性化方案
密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果最大化。
实时监测与调整
家属参与教育机制
家属培训与指导
向患者家属提供谵妄相关知识和技能培训，帮助他们更好地识别和处理谵妄症状。
01
家属参与护理
鼓励家属参与患者的日常护理，协助医护人员实施预防措施，提高护理效果。
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家属心理支持
为患者家属提供心理支持，帮助他们应对谵妄带来的情绪压力，减轻焦虑和恐惧。
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重症转诊衔接标准
病情评估与判断