入院首次护理评估
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
基本信息收集
02
生理状态评估
03
心理社会评估
04
风险因素识别
05
护理计划制定
06
沟通与记录规范
01
基本信息收集
入院信息核对流程
姓名、性别、年龄、住院号、入院科室等。
核对患者基本信息
主要诊断、次要诊断、并发症等。
核对患者入院诊断
急诊、门诊、转诊等。
核对患者入院途径
确保患者信息准确无误。
核对患者医保卡和身份证件
既往病史
包括慢性病史、手术史、过敏史等。
01
家族病史
了解患者家族成员是否患有遗传疾病或传染病。
02
用药史
记录患者近期用药情况，包括处方药、非处方药、保健品等。
03
生活习惯
了解患者吸烟、饮酒、饮食、运动等不良生活习惯。
04
病史资料快速筛查
紧急联系人确认
确认紧急联系人姓名及联系方式
确保在紧急情况下能够及时联系到患者家属或授权人。
确认紧急联系人关系
确认紧急联系人知情同意
了解紧急联系人与患者的关系，如直系亲属、朋友等。
向紧急联系人说明患者病情及治疗方案，并征得其同意。
1
2
3
02
生理状态评估
生命体征标准化测量
体温
通过体温测量了解患者的体温情况，判断是否有发热或低体温症状。
01
脉搏
测量患者的脉搏，了解心率和节律，判断是否存在心动过速或过缓等问题。
02
呼吸
观察患者的呼吸频率、深度和节律，判断是否存在呼吸困难或呼吸衰竭。
03
血压
测量患者的血压，判断是否存在高血压或低血压，以及评估心脏功能。
04
疼痛程度分级评估
疼痛部位
疼痛性质
疼痛程度
疼痛影响
确定患者疼痛的具体部位，有助于判断疼痛的性质和原因。
评估患者的疼痛是刺痛、钝痛、烧灼痛等，以更好地了解疼痛的特点。
根据评估工具如视觉模拟评分、数字评分等，量化患者的疼痛程度，为治疗提供依据。
评估疼痛对患者日常生活、睡眠、情绪等方面的影响，以便全面把握疼痛情况。
营养与活动能力筛查
营养状况
饮食习惯
活动能力
特殊需求
观察患者的营养状况，包括体重、皮下脂肪厚度、肌肉量等指标，评估是否存在营养不良或肥胖等问题。
评估患者的活动能力，包括关节活动度、平衡能力、行走能力等，判断患者日常生活自理能力。
了解患者的饮食习惯和口味偏好，评估是否存在偏食、挑食等问题，为制定个性化饮食计划提供依据。
关注患者的特殊营养需求，如过敏、素食等，确保在饮食安排中给予特别关注。
03
心理社会评估
患者心理状态初判
判断患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。
心理状态分类
心理问题可能影响患者的治疗依从性、康复效果和生活质量。
心理状态对治疗的影响
针对患者的心理问题，制定相应的心理干预措施，如心理疏导、心理治疗等。
应对策略
社会支持系统调查
主要社会关系
了解患者的家庭、亲友、工作单位等社会关系，评估其对患者治疗的支持程度。
社会资源利用
社会环境对患者的影响
评估患者能否从社会获取必要的医疗、康复、生活等资源。
患者所处的社会环境对其康复过程和效果具有重要影响，需评估是否有不利因素。
1
2
3
经济负担承受评估
治疗费用评估
评估患者的经济状况和支付能力，了解治疗所需费用是否会造成患者及其家庭的经济负担。
01
治疗方案选择
根据患者的经济状况，为其选择合适的治疗方案，避免因经济原因导致的治疗中断或效果不佳。
02
经济援助与支持
了解患者是否获得医疗救助、保险等经济援助，以及是否有亲友等提供支持。
03
04
风险因素识别
跌倒风险等级判定
跌倒史
肌力评估
平衡能力评估
环境因素评估
询问患者过去是否有跌倒的经历以及跌倒的地点、原因和后果。
观察患者的步态、站立平衡和转身等动作，评估其平衡能力。
检查患者四肢和躯干的力量，评估是否存在肌肉萎缩或肌力下降。
评估患者所处的环境是否存在跌倒风险，如地面是否湿滑、是否有障碍物等。
压疮风险预警评估
皮肤状况检查
压迫部位评估
营养状况评估
移动能力评估
观察患者皮肤的颜色、温度、湿度和弹性，判断是否存在压疮的风险。
评估患者身体受压部位的压力分布情况，确定是否存在压疮的高危区域。
了解患者的营养状况，判断是否存在营养不良或肥胖等压疮风险因素。
评估患者自主移动和翻身的能力，确定其是否需要协助来避免长时间受压。
询问患者是否有感染病史，以及最近是否有发热、咳嗽、腹泻等感染症状。
测量体温，判断是否存在发热等感染症状。
了解患者是否有与传染病患者接触的历史，以及是否有前往疫区的旅行史。
评估患者是否按照医院的感染防控措施执行，如佩戴口罩、勤洗手、使用消毒液等。
院内感染防控筛查
感染史询问
体温监测
接触史调查
预防措施落实
05
护理计划制定
生命体征平稳性
评估患者血压、心率、呼吸、体温等生命体征是否平稳，优先处理可能危及生命的状况。
疼痛程度与部位
评估患者疼痛程度，确