基本信息

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文档摘要

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中医护理病历

病人入院评估单

一、一般资料包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、、联系人、、入院时间、入院方式、〔步行、扶行、抬入、担架、轮椅〕入院诊断、入院缘由〔主诉+现病史〕，既往史、过敏史〔红笔包括药物、食物〕等。

二、生理评估

1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP

神志、精神状态：〔糊涂、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷〕；表情〔自如、冷淡〕；面色〔红润、潮红、苍白、萎黄〕；饮食：〔正常、减退、多食易饥、饥不欲食〕；睡眠：〔正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠〕；舌质：〔暗红、淡红、青紫、〕；排便：〔大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留〕

2、病情：

病情观看包括功能障碍