提高患者口服药服用的准确率品管圈成果汇报
汇报人：
2025-06-07
目录
02
现状调查与数据分析
01
项目背景与目标
03
目标设定与可行性分析
04
对策制定与实施
05
效果确认与标准化
06
总结与展望
01
项目背景与目标
错服
漏服
频次
剂量
拒服
原因
复诊
依从
收集32例患者服药障碍的质性数据
患者访谈
建立家属协同用药提醒机制
强化用药监督
对186份出院带药处方进行核查
处方分析
实施双人核对发药制度
流程再造
查
核
知
访
督
优
联
改
准
控
发现15%存在配伍禁忌问题
将给药差错率降至0.5%以下
优化用药提醒系统
通过多维度干预提高服药准确性
调
标
问题现状分析
通过临床数据分析发现，患者口服药漏服率高达23%，主要与用药指导不充分有关。
用药教育缺失
通过智能药盒记录显示，42%患者存在不规律服药行为，影响治疗效果。
服药行为监测
品管圈组建与分工
圈长职责
药剂师角色
护士团队任务
信息科支持
质控专员职能
统筹项目进度，协调跨部门资源，主持例会并监督改进措施落地，确保全员参与。
负责药品知识培训、用药指导手册编写，并分析错误用药案例中的药学因素。
执行床边用药教育，通过“服药提醒卡”和定时巡查强化患者记忆，记录服药异常事件。
开发电子服药提醒系统，对接医院HIS系统实现用药时间自动推送，减少人为遗漏。
设计服药准确率评估表，定期抽查各病区数据，运用PDCA循环优化流程。
目标依据
保障措施
实施路径
基于基线调查数据，将口服药服用准确率从72%提升至90%，符合品管圈改善幅度15%-25%的行业标准。
SMART原则
量化指标
分阶段实施
责任到人
PDCA循环
建立用药提醒系统与双人核查机制
信息化系统对接HIS
预期目标设定
药剂师
高危药品
多学科协作
周例会制
现状分析
标准化流程
智能药盒
防差错设计
02
现状调查与数据分析
口服药错误类型统计
剂量错误
患者因未仔细阅读说明书或医嘱导致药物剂量过量或不足，常见于老年患者或需分剂量服用的药物。
时间错误
患者未按医嘱规定的时间间隔服药，如将每日两次的药物集中到一次服用，影响药物疗效和安全性。
药物混淆
外观相似的药物易被患者误服，尤其是多药联用时，可能导致药物相互作用或重复用药。
遗漏服药
患者因记忆力差或缺乏提醒机制而漏服药物，常见于长期慢性病需规律服药的患者群体。
剂型错误
患者错误咀嚼或碾碎本应整片吞服的缓释片、肠溶片，导致药物提前释放或失效。
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04
05
医嘱开具环节
患者自服环节
家属协助环节
护士给药环节
药品调剂环节
错误发生环节分析
医生因工作繁忙导致口头医嘱表述不清，或电子医嘱系统未自动关联患者用药史，造成潜在冲突。
药师在配药时未核对患者信息或药品标签，导致发药错误，如将相似名称药物混淆发放。
护士因交接班信息遗漏或未执行“双人核对”制度，造成给药时间、剂量或途径错误。
患者因文化水平有限或未接受用药教育，自行调整用药方案，如擅自停药或加量。
家属因缺乏专业指导，在协助患者服药时误读说明书或混淆药物存放位置。
人员培训不足
医护人员对高风险药物的给药规范掌握不全面，或未定期更新药物知识培训内容。
流程设计缺陷
现有给药流程未嵌入智能核对工具（如条形码扫描），依赖人工核对易产生疲劳误差。
沟通机制缺失
医护患三方沟通不充分，患者未充分理解用药重要性，或反馈渠道不畅导致问题未及时纠正。
药品管理松散
病区药品存放未按分类分区原则，高危药物未单独标识，增加取药错误风险。
患者个体差异
患者年龄、认知能力及合并疾病等因素影响用药依从性，需个性化干预措施。
信息化支持薄弱
电子医嘱系统缺乏智能预警功能，如药物相互作用或过敏史未自动提示。
关键影响因素识别
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03
06
03
目标设定与可行性分析
目标值测算依据
基线数据统计
文献参考
患者需求调研
专家意见整合
政策法规要求
通过收集过去一段时间内患者口服药服用错误的案例数据，分析错误类型及频率，明确当前准确率水平，为设定合理目标提供量化依据。
参考国内外同类医疗机构的口服药管理标准及研究成果，结合行业最佳实践，确定可实现的提升目标范围。
对患者及家属进行问卷调查或访谈，了解其在服药过程中的常见困惑与需求，确保目标设定符合实际需求。
邀请药学、护理学等领域专家参与目标论证，综合临床经验与理论依据，确保目标值的科学性与可行性。
依据国家卫生健康部门发布的患者用药安全规范，明确合规性要求，将目标值与政策标准对齐。
对比同级别医疗机构的口服药准确率指标，分析差距原因，借鉴其管理流程优化经验。
行业标杆数据
研究标杆机构在智能药盒、电子提醒系统等技术工具上的应用效果，评估其在本院的适配性。
横向比较本院不同科室的口服药管理