口腔医学病历模板
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CATALOGUE
02
临床检查模块
03
诊断与治疗规划
04
辅助诊疗资料
05
病历质量控制
06
电子病历管理
01
病历基础结构
01
病历基础结构
PART
姓名
确保患者姓名准确无误，与身份证等证件一致。
性别
明确患者性别，必要时需进行性别确认。
年龄
以周岁为单位，精确到小数点后一位。
联系方式
包括电话、电子邮箱等，确保随时能够联系到患者。
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04
住址
详细记录患者住址，以便进行随访和健康管理。
05
患者基本信息录入规范
主诉与现病史记录要点
患者当前最明显的症状或体征，以及持续时间。
主诉
现病史
口腔症状
全身症状
详细记录患者发病的时间、地点、起因、病情演变过程及伴随症状。
详细记录口腔内的疼痛、肿胀、出血、溃疡、牙齿松动等症状。
记录患者是否伴有发热、乏力、头痛等全身症状。
既往史及家族史采集标准
既往史
患者以往的患病史，包括口腔疾病、全身性疾病及手术史等。
家族史
患者家族成员的患病情况，重点关注与口腔疾病相关的遗传病史。
药物过敏史
记录患者对哪些药物过敏，以便在诊疗过程中避免使用。
口腔健康习惯
了解患者的口腔卫生习惯、饮食习惯等，为诊断和治疗提供参考。
02
临床检查模块
PART
01
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03
口腔专科检查项目清单
口腔软组织检查
牙体检查
牙周检查
牙龈的色、形、质，探诊出血、牙周袋深度、附着水平、牙齿动度等。
咬合关系检查
静态咬合和动态咬合，包括正中咬合、前伸咬合、侧方咬合等。
口腔颌面部检查
颌面部对称性、皮肤、关节、开口度、开口型等。
牙齿的颜色、形态、质地、缺损、充填物、龋齿等。
唇、颊、舌、腭、口底、牙龈、牙周、口咽、涎腺等。
视诊
记录牙齿的颜色、形态、透明度、缺损、充填物等。
探诊
用探针检查牙齿的硬度、龋坏范围、洞底深度等。
叩诊
检查牙齿的稳固度，有无异常感觉。
牙髓活力测试
评估牙髓活力状态，如电活力测试、温度测试等。
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04
牙周检查记录
记录牙周袋深度、附着水平、牙龈出血情况等。
05
牙体牙髓检查记录方法
咬合关系与软组织评估
分析正中咬合、前伸咬合、侧方咬合时的牙齿接触情况。
咬合关系评估
观察唇、颊、舌等软组织的形态、位置和动度。
软组织评估
检查咀嚼肌的力量、协调性和耐力。
咀嚼功能评估
评估牙齿排列、咬合关系以及颌骨的发育情况。
牙列和颌骨发育评估
03
诊断与治疗规划
PART
初步诊断书写规范
病历格式要求
病历书写要清晰、规范，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、初步诊断等内容。
初步诊断依据
诊断准确性
初步诊断应基于患者症状、体征、病史及实验室检查结果，并结合医生的专业知识和经验进行。
初步诊断应尽可能准确，为后续治疗提供明确的方向和依据。
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2
3
多学科联合治疗方案
治疗方案制定
针对患者病情，应综合考虑各科专业意见，制定多学科联合治疗方案。
01
方案内容
治疗方案应包括治疗目标、治疗原则、具体治疗方法、药物选择及剂量、治疗时间等。
02
方案调整
治疗方案应根据患者病情变化和治疗效果进行及时调整，确保治疗的有效性。
03
在治疗前，应向患者充分说明治疗方案可能带来的风险，包括手术风险、药物不良反应、治疗失败等，并取得患者或其家属的知情同意。
风险告知与备选计划
风险告知
在制定主要治疗方案的同时，应准备好备选方案，以应对可能出现的问题或意外情况。
备选计划
在治疗后，应密切监测患者的病情变化，对出现的问题及时进行处理，确保患者的安全和治疗效果。
后续处理
04
辅助诊疗资料
PART
影像学检查存档要求
口腔全景片
全景片是口腔治疗前的常规检查，用于评估牙齿、颌骨和关节的整体情况。
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CT扫描可提供更三维的口腔结构信息，有助于复杂病例的诊断和治疗计划制定。
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核磁共振（MRI）检查
MRI对于软组织成像效果极佳，常用于评估颞下颌关节和软组织病变。
03
口腔CT扫描
血常规是评估患者健康状况的基本检查，包括白细胞计数、红细胞计数等。
血常规检查
生化指标可反映患者的肝肾功能、电解质平衡等，对口腔治疗有重要指导意义。
血液生化检查
对于感染性口腔疾病，微生物培养可明确病原菌种类，药敏试验可指导合理使用抗生素。
微生物培养及药敏试验
实验室报告整合标准
知情同意书管理规范
治疗前知情同意
患者应在治疗前签署知情同意书，明确治疗方案、风险、预期效果等。
01
麻醉知情同意
对于需要麻醉的口腔治疗，应单独签署麻醉知情同意书，详细说明麻醉方式、风险及注意事项。
02
知情同意书存档
所有知情同意书应详细记录并存档，以备后续查阅和纠纷处理。
03
05
病历质量控制
PART
病历内容完整性
检查病历是否涵盖了患者基本