1工作简况
1.1任务来源
由于人具有不可测量、不可预知、难以复现等特征，导致人因运行事件原因
分析工作难以深入开展，因此，为对核电厂人因事件根本原因分析提供指导，提
高核电厂人因运行事件分析质量，计划总结十余年来国内人因事件分析经验，组
织编制《核电厂人因运行事件分析指南》技术标准。本标准由江苏核电有限公司
主编，中核武汉核电运行技术股份有限公司等单位参编。
1.2主要工作过程
江苏核电提交了中国核能行业协会团体标准项目立项申请，并获得批准。江
苏核电按照标准制定要求，组织成立了标准编制组，广泛地收集国内、国际相关
标准及资料、相关经验反馈，在多年良好的工程实践基础上，编制了该标准初稿。
标准编制组于2020年4月启动本标准的编制工作，经过前期调研、资料收
集整理、可行性分析等工作，确定了标准的名称和主体内容。随后，标准编制组
分别于2020年7月、8月、9月召开了标准编制推进工作会议，分别明确了标准
编制的目标、原则和进度要求，并根据讨论意见对标准初稿进一步进行了修改。
标准编制组于2020年9月21日组织专家会对标准初稿进行审查讨论，经审
查，专家组认为该标准对行业内的应用具有重要指导意义，具备申报标准的条件。
2标准编制原则
相比于设备类事件可以通过物理、化学等一系列变化来科学的分析相关失效
机理，人因事件由于受到心理、生理、环境、组织等各方面影响而变得相当复杂，
加上其不可复现，导致针对人因事件的原因分析工作往往难以得到所有相关方的
认可。国内目前虽然已有《核电厂防止人因失误管理》（NB/T20427-2017）、
《核电厂定期安全审查指南》（NB/T20442.10-2017）、《核电厂事件根本原因
分析方法》（NB/T20489-2018）等相关行业推荐标准，但《核电厂防止人因失
误管理》主要聚焦核电厂防人因失误工作，包括人因失误基本概念、人因失误因
素识别、管理者的承诺、组织机构、文件体系、人员行为管理及训练、相关评价
及持续改进等，无人因事件分析相关内容；《核电厂定期安全审查指南》主要聚
焦PSR中人因要素的审查工作，人因要素主要包括人力资源、培训、人因管理
体系建设、人因事件分析与反馈、人机接口、规程清晰度等内容，其中人因事件
分析与反馈部分要求开展相关工作，但对方法并无具体说明；《核电厂事件根本
原因分析方法》明确了事件调查的组织管理、事件根本原因调查分析过程，但总
体仍然是通用的分析方法，且其中的故障模式分析等重点内容偏重于设备类事件
分析，对人因事件的分析工作缺少指导作用。本标准在借鉴这几份标准对事件调
查相关内容的基础上，阐述了人因事件的定义、典型人因失误行为，结合这些行
为分析背后的根本原因，相关工作结合了电厂人因事件管理实际，可直接指导生
产实践，对于规范核电厂人因运行事件分析工作具有重要意义。
本标准填补了国内核电厂人因事件分析工作长期没有系统性技术要求的空
白，提出的人因事件定义、典型人因失误行为、人因事件原因分类等要求，适用
于核电厂人因事件的分析工作。
本标准的制订原则有以下几点：
1)通用性原则：对人因事件的定义、典型人因失误行为的阐述，充分考虑
了当前国内外人因事件管理的通用要求。
2)创新性原则：基于结合多年实践经验和在引进、消化、吸收基础上，结
合核电管理特色对相关分析内容进行创新。
3)实用性原则：本标准规定了详细的技术要求，并给出了适用的参考样例，
可直接应用于核电厂人因事件分析工作，既符合我国国情，又能被国内
外各同类型核电厂广泛使用。
4)品牌原则：打造中国先进核电人因管理工作品牌，提升在国际话语权和
影响力。
3采标情况
本标准引用了国内的《核电厂防止人因失误管理》（NB/T20427-2017）、
《核电厂定期安全审查指南》（NB/T20442.10-2017）、《核电厂事件根本原因
分析方法》（NB/T20489-2018）中部分专业术语、先进做法，上述标准属于国
内能源行业标准并在行业内广泛应用，国外尚未发布专门的国际标准。本标准技
术要求不低于国内外相关标准水平。
4标准的编制内容说明
4.1内容（共10章）
0前言
1适用范围
2规范性引用文件
3术语和定义
4启动分析任务
5信息收集与调查