疾病保险险种分类与实务
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CONTENTS
目录
01
基础概念解析
02
主流产品类型
03
条款核心要素
04
投保实务操作
05
行业发展趋势
06
风险管理策略
01
基础概念解析
疾病保险是以被保险人的身体为保险标的，当其罹患合同约定的疾病时，由保险人承担保险责任的商业保险。
疾病保险核心定义
疾病保险的主要目的是为被保险人提供疾病保障，减轻其因疾病带来的经济负担。
疾病保险的给付方式通常是一次性给付，即被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司会一次性给付保险金。
保障范围界定标准
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疾病保险保障的疾病种类通常会在合同中明确约定，包括一些重大疾病和轻度疾病。
疾病保险对于罹患疾病的定义和给付标准通常比较严格，需要满足合同约定的条件才能获得保险金。
疾病保险的保障范围还可能包括因疾病导致的医疗费用支出，如住院费用、手术费用等。
投保与承保基本原则
疾病保险的投保年龄通常有限制，一般需要在一定年龄范围内才能购买。
疾病保险的保费通常与被保险人的年龄、性别、健康状况等因素有关，风险越高，保费越高。
疾病保险的承保过程通常需要被保险人进行健康告知，对于已经患病或存在健康隐患的被保险人，保险公司可能会拒保或加费承保。
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主流产品类型
重大疾病保险
保障范围广
赔付额度高
保费较贵
保障期限长
重大疾病保险通常覆盖多种严重疾病，如恶性肿瘤、心脏病等，能够为保险人提供较为全面的保障。
重大疾病保险的赔付额度通常较高，可有效缓解因疾病带来的经济压力。
由于重大疾病保险的保障范围广、赔付额度高，其保费也相对较高，需要投保人具备一定的经济实力。
重大疾病保险通常具有较长的保障期限，可达数十年甚至终身，为保险人提供长期保障。
特定病种专项保险
针对性强
特定病种专项保险针对某种或某些特定疾病提供保障，如癌症保险、糖尿病保险等，能够更加精准地满足特定人群的保障需求。
保费相对较低
保障程度有限
由于特定病种专项保险的保障范围较窄，其保费也相对较低，适合经济实力有限或只关注某种疾病风险的人群。
特定病种专项保险的保障程度通常仅限于合同约定的特定疾病，对于其他疾病则无法提供保障。
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医疗费用报销
健康管理服务
慢性病管理保险通常包括医疗费用报销功能，能够为被保险人报销因慢性病治疗产生的医疗费用。
慢性病管理保险还提供健康管理服务，如健康咨询、健康检查、慢性病干预等，帮助被保险人更好地管理慢性病。
慢性病管理保险
报销比例有限
慢性病管理保险的医疗费用报销比例通常有限，需要被保险人承担一定的自付费用。
需长期投保
由于慢性病通常是一种长期性疾病，慢性病管理保险也需要被保险人长期投保才能获得较全面的保障。
03
条款核心要素
等待期与观察期设置
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等待期
疾病保险通常会设定一个等待期，在此期间内发生的疾病，保险公司不承担给付保险金的责任。
02
观察期
又称“健康观察期”，在此期间内，被保险人因疾病导致医疗费用支出或收入损失，保险公司不承担给付保险金的责任。
责任免除条款解析
特定疾病
某些特定疾病可能不在保险责任范围内，如精神疾病、艾滋病等。
03
若被保险人在投保前已患先天性疾病，保险公司不承担给付保险金的责任。
02
先天性疾病
故意行为
若被保险人故意犯罪、自杀、自伤或故意制造保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。
01
赔付条件与比例规则
被保险人被确诊为合同约定的疾病时，保险公司按约定给付保险金。
确诊即赔
被保险人因合同约定疾病产生的医疗费用，保险公司按照约定的比例进行报销。
医疗费用报销
保险公司对每种疾病或每次事故的赔付金额有一定的限额。
赔付限额
04
投保实务操作
健康告知审核要点
既往症询问
了解被保险人是否存在既往症，包括疾病、住院、手术、药物治疗等情况。
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04
03
01
生活习惯和健康状况调查
了解被保险人的生活习惯、职业、环境、饮食、运动等情况，以评估其健康状况。
家族遗传病史询问
了解被保险人家族成员中是否有遗传病史，以评估潜在风险。
医学检查
根据被保险人的年龄、性别、职业等因素，进行必要的医学检查，如血液检查、尿液检查、心电图等。
核保分级评估体系
风险评估
核保分级
核保决定
核保后续管理
根据被保险人的健康状况、家族遗传史、职业等因素，评估其潜在风险，并确定相应的保险费率。
根据风险评估结果，将被保险人分为不同的核保等级，如标准体、次标准体、延期体等。
根据核保等级，决定是否承保、如何承保以及是否需要加费或特约。
对于已承保的被保险人，根据其健康状况变化和理赔情况，进行风险评估和调整。
理赔材料规范清单
理赔申请书
病历资料
身份证明文件
费用清单
被保险人或其受益人填写的理赔申请书，说明理赔原因、时间、地点等信息。
被保险人或其受益人的身份证明文