拔牙手术知情同意书
漠河县人民医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目得及预期效果:
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下拔牙治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,具体得治疗方式根据不同病人得情况有所不同，医生告诉我可与我得医生讨论有关我治疗得具体内容,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克，甚至危及生命。
３、我理解此手术可能发生得风险:
牙折断;
牙槽骨折断;
上颌结节折断;
邻牙或对合牙折断或损伤；
下颌骨折断;
颞下颌关节脱位;
牙根进入上颌窦;
出血；
牙龈损伤;
下唇损伤;
下颌管损伤;
颏神经损伤；
舌神经损伤;
舌及口底损伤;
上颌窦底穿孔；
拔牙术后疼痛;
拔牙术后感染;
干槽症;
颞下颌关节炎;
张口受限;
皮下气肿;
手术、药物和麻醉得并发症,可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿得不适,这种不适所持续得时间不可确定,可能就就是不可逆得。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关得病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我得医生已经告知我将要进行得操作方式、此次操作及操作后可能发生得并发症和风险、可能存在得其她治疗方法并且解答了我关于此次操作得相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我得病情对预定得操作方式做出调整。
我理解我得操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功得许诺。
我授权医师对操作切除得病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权得亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行得治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生得并发症和风险、可能存在得其她治疗方法并且解答了患者关于此次治疗得相关问题。
医生签名签名日期年月日
2、牙周手术知情同意书
漠河县人民医院
牙周手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开,让器械能进入牙根及腐蚀得骨头。去除发炎及感染得组织，并彻底得清洁牙根。最后缝合牙龈,必要时可用牙周敷料保护伤口。
手术计划可能因个别状况而稍有变更。例如：1）拔除无救得牙齿,2)切除部分牙根,使牙齿得以保留,3)骨头移植,4)引导组织再生,5)软组织得处理。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,具体得治疗方式根据不同病人得情况有所不同，医生告诉我可与我得医生讨论有关我治疗得具体内容,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
１、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3、我理解此治疗可能发生得风险和医生得对策:
术中、术后出血；
术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术;
术后可能发生术区疼痛肿胀,嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制,说话会受到影响,偶有吞咽困难等，必要时及时就诊;
术中、术后患牙出现明显松动,一般术后出现得暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善;
术后发生感染,需定期复诊、换药、服用抗菌素等;
失去牙齿;
有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观;
牙周手术,药物或麻醉可能有些后遗症。例如:流血、肿、痛、瘀青,暂时或有时会有永久得下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈得麻木，腭关节受伤或关联得肌肉麻痹;
牙齿对冷热酸甜得食物过敏;
术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；
如果结果不满意可能会需要第二次手术;
4、我理解如果我患有高血压、心