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文档摘要

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手术病历质控具体要求

手术病历质控是医疗质量管理的核心环节，旨在通过规范化、标准化管理，确保病历完整性、准确性及法律效力的同时，提升医疗服务安全。

一、制度规范

1.责任分工

一级质控：由科室质控小组（治疗组组长或中级以上医师）负责，对运行病历进行实时质控，重点核查手术记录、术前讨论等关键环节。

二级质控：由副主任医师/主任医师及科主任把关，每周抽查科室病历，重点审核疑难病例讨论、死亡病例讨论等记录。

三级质控：医务科专职质控医师对出院病历进行终末质控，检查发现的问题需反馈至科室整改，并作为绩效考核依据。

2.时限管理

手术记录：术后24小时内完成，由手术者书写并签名；特殊情况可由第一助手