褥疮护理规范与实施要点
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目录
02
预防管理策略
01
褥疮基础知识
03
创面评估规范
04
护理操作技术
05
并发症处理方案
06
培训质量管理
01
褥疮基础知识
褥疮定义与分期标准
01
褥疮定义
压疮（PressureUlcer，PU）又称褥疮、压力性溃疡，是一种局限于体位面的皮肤和（或）组织损伤。
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分期标准
常见的有四期分型，包括可疑深层组织损伤期、Ⅰ期压疮、Ⅱ期压疮、Ⅲ期压疮、Ⅳ期压疮和不可分期压疮。
病理机制与形成因素
病理机制
皮肤长时间受到压力，导致血液供应不足，引起皮肤损伤、溃疡甚至坏死。
01
形成因素
长时间卧床或坐着、行动不便、局部神经与血液供应受限等。
02
高危人群筛查指标
长时间卧床不动的病人
如瘫痪、昏迷等。
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消瘦或肥胖者
消瘦者皮下脂肪薄，易受压；肥胖者皮下脂肪厚，易导致局部血液循环不良。
老年人
皮肤老化、血液循环不良等导致皮肤易受损。
失禁者
皮肤长时间处于潮湿状态，易受损。
02
预防管理策略
风险评估工具应用
Braden褥疮风险评估表
用于评估患者发生褥疮的风险，包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养和摩擦/剪切力等因素。
Norton褥疮风险评估表
Waterlow褥疮风险评估表
评估患者皮肤状况、移动能力、精神状态、失禁情况、营养状况等，以确定褥疮发生风险。
综合考虑患者内外因素，如皮肤类型、年龄、体重、疾病等，评估患者褥疮风险。
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体位管理与翻身技巧
适用于长期卧床患者，每2小时翻身一次，可有效缓解局部压力。
30度侧卧位
翻身时避免拖、拉、推等动作，采用抬高、平移等方式，减少摩擦力对皮肤的损伤。
翻身技巧
在患者身体空隙处放置体位垫，如脚跟、肩胛、肘部等，以减少局部受压。
体位垫使用
支撑面选择标准
支撑面平整
确保患者身体与支撑面充分接触，避免局部悬空或受压不均。
03
选用棉质、吸湿性好的床单，避免使用塑料等不透气材料。
02
床单选择
床垫选择
选用透气性好、柔软适中、压力分散的床垫，如气垫床、泡沫床垫等。
01
03
创面评估规范
国际分期系统解析
创面分期的重要性
创面分期是褥疮治疗和护理的基础，有助于确定创面所处的阶段，从而采取相应的治疗措施。
01
国际分期系统的内容
国际通用的褥疮分期系统通常分为四期，即红斑期、水泡期、溃疡浅层和溃疡深层。
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分期系统的应用
医护人员需准确判断患者褥疮所处的分期，并记录于病历中，以便跟踪创面愈合情况和制定治疗计划。
03
创面测量记录方法
创面大小是衡量褥疮严重程度和治疗效果的重要指标之一。
创面测量的重要性
测量方法
测量频率
创面测量应记录创面的长度、宽度和深度，可采用直尺、棉签或专用测量工具进行测量。
创面测量应定期进行，以便及时评估治疗效果和调整治疗计划。
感染是褥疮常见的并发症，是指病原体侵入创面并繁殖，导致局部或全身性炎症反应。
感染指征识别标准
感染的定义
感染指征包括创面红肿、渗液增多、异味、疼痛加重等，医护人员需密切观察创面情况，及时发现并处理感染。
感染指征的识别
感染预防措施包括保持创面清洁干燥、避免交叉感染、合理使用抗生素等，医护人员需遵守相关操作规程，降低感染风险。
感染预防措施
04
护理操作技术
清创换药流程
创面处理
敷料选择
伤口评估
换药频率
对褥疮创面进行彻底清理，去除坏死组织和腐肉，使用生理盐水或消毒液冲洗干净。
全面评估褥疮伤口的大小、深度、组织坏死情况，以及有无感染症状等。
根据伤口情况选择合适的敷料，如湿性敷料、干纱布等，以保持伤口湿润和清洁。
根据伤口渗出情况确定换药频率，一般每日或隔日更换一次，确保伤口清洁和敷料的有效性。
局部减压技术实施
翻身护理
定时协助患者翻身，避免长时间受压，以预防褥疮的发生和发展。
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减压床垫
使用专业的减压床垫，有效降低患者身体与床面之间的压力，促进褥疮的愈合。
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减压贴使用
在褥疮周围使用减压贴，减轻周围组织的压力，促进血液循环和伤口愈合。
03
抬高患肢
对于下肢褥疮患者，可适当抬高患肢，以减轻水肿和渗出。
04
新型敷料选用原则
保湿性
抗菌性
透气性
粘性适中
选择具有保湿功能的敷料，以保持伤口湿润，避免干燥结痂导致愈合不良。
对于存在感染的褥疮伤口，应选用具有抗菌功能的敷料，以抑制细菌生长，促进伤口愈合。
敷料应具有良好的透气性，避免伤口长时间处于潮湿环境中，加重感染风险。
敷料粘性适中，既能紧贴伤口，又不会因粘性过大而损伤周围皮肤。同时，敷料易于更换，减轻患者痛苦。
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并发症处理方案
感染控制措施
定期清洁
每日定时对患者患处进行清洁，使用温和的消毒液，避免交叉感染。
创面处理
保持创面干燥，避免过度受压，定期更换敷料，促进愈合。
使用抗生素
依据药敏试