重症护理查房流程与规范
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CONTENTS
目录
01
查房前准备
02
病情评估规范
03
护理操作执行标准
04
应急事件处置
05
查房后跟进措施
06
质量改进方向
01
查房前准备
重症患者信息预审要点
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姓名、性别、年龄、住院号、诊断、治疗计划等。
患者基本信息
重要疾病史、手术史、用药史、药物过敏史等。
既往病史及过敏史
生命体征、意识状态、呼吸状况、循环系统等。
病情严重程度评估
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实验室检查结果、影像学检查、特殊检查结果等。
检查结果及重要指标
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多学科协作机制建立
组建多学科团队
明确各团队职责
制定会诊流程
协作沟通机制
重症医学科、外科、内科、护理等专家共同参与。
各团队在重症患者救治中的角色、责任及协作方式。
会诊申请、会诊安排、会诊记录及后续治疗方案等。
定期召开多学科会议，分享经验、讨论病例、制定方案。
呼吸机、除颤器、监护仪等急救设备处于完好备用状态。
急救设备检查
专人负责急救药品和设备的管理、维护、保养工作。
药品设备管理
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确保急救药品齐全、充足、有效期内。
急救药品储备
针对可能出现的突发状况，制定应急预案并进行演练。
应急预案制定
急救药品设备管理
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病情评估规范
持续监测患者体温，及时识别发热或低体温症状。
定期监测心率和节律，及时发现心律失常。
密切观察患者呼吸频率和节律，注意有无呼吸困难、呼吸急促或呼吸不规则。
定期测量血压，警惕高血压或低血压。
生命体征动态监测标准
体温
心率及节律
呼吸频率及节律
血压
意识状态分级评估方法
评估患者意识状态，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
观察患者瞳孔大小、对光反射、眼球运动等，评估神经功能。
神经功能评估
根据GCS评分，将患者分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。
昏迷程度评估
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评估患者的定向力、记忆力、注意力等精神活动。
精神状态评估
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治疗管道风险评估
管道类型
识别患者身上各种管道，如静脉输液管、气管插管、尿管等。
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管道固定
确保管道固定稳妥，避免移位或脱落。
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管道通畅性
定期检查管道是否通畅，及时处理堵塞或弯曲。
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感染风险
评估管道周围皮肤情况，注意有无红肿、渗出等感染迹象，并采取相应措施。
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护理操作执行标准
无菌操作关键控制点
包括洗手、戴口罩、穿无菌衣、戴无菌手套等。
严格遵循无菌技术操作规程
确保无菌物品存放合理，避免污染，使用前需严格检查有效期和包装完整性。
操作过程中需有他人监督，确保无菌技术操作规范。
无菌物品管理
保持操作区域清洁、干燥，定期进行消毒和灭菌处理。
无菌区域维护
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无菌操作过程监控
高危药品使用核查流程
药品验收
药品配制
药品使用前核查
药品使用后记录
核对药品名称、规格、数量、生产厂家等基本信息，确保药品质量。
按照医嘱和药品说明书进行配制，注意药物配伍禁忌和浓度。
使用前需再次核对患者信息、药品信息、用药途径等，确保用药安全。
记录用药时间、剂量、患者反应等信息，便于追溯和评估。
护理记录实时更新要求
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包括患者基本信息、病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等。
护理记录内容
及时记录患者病情变化和护理措施，确保信息的准确性和时效性。
护理记录实时性
字迹清晰、表述准确、无涂改，采用医学术语。
护理记录书写规范
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保护患者隐私，防止信息泄露，仅供医疗团队内部查阅。
护理记录保密性
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应急事件处置
病情恶化预警信号识别
生命体征异常
包括心率、血压、呼吸频率及节律、体温等生命体征的异常变化。
意识状态改变
嗜睡、昏睡、谵妄等意识状态的改变，以及对刺激的反应迟钝或消失。
呼吸困难或氧饱和度下降
呼吸急促、口唇发绀等呼吸困难表现，以及氧饱和度下降至正常范围以下。
剧烈疼痛或原有疼痛性质改变
疼痛难以忍受，或疼痛部位、性质、程度发生变化。
床旁急救措施应用
确保呼吸道通畅
采取头偏向一侧、托下颌等措施，防止呕吐物或分泌物误吸导致窒息。
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紧急用药
根据病情迅速给予急救药物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等，并观察药物效果及不良反应。
快速建立静脉通路
选用粗大、易固定的静脉，留置针或中心静脉导管，保障药物及液体的快速输入。
急救设备准备
确保除颤器、监护仪、呼吸机等急救设备处于备用状态，随时准备抢救。
医患沟通同步策略
及时沟通病情
向患者及其家属详细交代病情及抢救措施，取得理解与配合。
解答疑问与安抚情绪
耐心解答患者及家属的疑问，安抚其紧张情绪，减轻心理负担。
告知风险与预后
详细说明病情可能的发展趋势、治疗风险及预后，以便患者及家属做出明智的决