M22知情同意书
以下关于M22皮肤治疗的知情同意书其目的仅用作样本。公司在这份文件上不承担任何责任，并鼓励修改以满足个人的需求和实际，同时满足当地的法规要求。
请仔细阅读每条说明，并相应地完成下划线空白处及圈出个人选项。
我授权医生使用IPL/Nd:YAGTM对我进行治疗，以改善皮肤变色/色素沉着/头发/PWS/血管瘤/血管瘤减少红斑痤疮或毛细血管扩张/腿静脉/
其他：
我了解有罕见的副作用和严重并发症的可能性，包括永久变色和疤痕。我将认真遵守所有降低风险的建议和指示以有助减少这种可能性的发生。
我了解下面的短期影响清单，同意遵循相应的指导方针：
■色素性病变的结痂-剥落可能需要5到10天消失，需要注意的是不要抠痂皮及用力摩擦结痂部位，禁止其他可能导致瘢痕化的操作。
■不适---在手术过程中，治疗部位可能会有类似于弹橡皮筋的感觉，这种感觉会随着皮肤状况和区域敏感性而变化，但不会持续太久。轻微的“热灼伤”感觉通常会持续一个小时。
■这种感觉会随着冷敷和保湿霜的使用而减轻。
■发红和肿胀的严重程度和持续时间取决于治疗的强度和皮肤区域的敏感性。术后冷敷及涂抹消炎软膏可以减轻这些症状。
■瘀伤很少发生，可能持续2周。
我了解任何情况下的日晒都不符合术前或术后的护理指导，这样可能增加并发症发生的机率。
我对整个治疗过程以及潜在的益处和风险已经彻底了解，并已经明白所有相关于治疗的问题。
术前须知和术后护理说明已告知，我完全清楚。
我理解治疗结果可能因人而异，明白治疗医师无法预估治疗时皮肤反应以及后续疗程次数。
我同意拍摄的照片，记录治疗时皮肤反应及后续治疗进展，并只保留在病历中。
我同意照片用作医学教育或出版，并使用自由裁量权，而不暴露本人身份。
我同意配合治疗医师填写以下IPLTM/激光预处理检查表，并最大程度确保数
据的准确性。
HR
PL
SR
VL
待治疗部位的皮肤类型：I□Ⅱ□I□IV□V□VI□
术前或术后的3-4周是否受到自然光或者人造光的照射
否
是
是否在过去3-4周使用人工美黑剂
否
是
是否使用光敏草药制剂(圣约翰草、银杏叶)或芳香疗法(精油)
否
是：
是否在515到1200nm的光源照射下，有过系统性红斑狼疮或卟啉症病史
否
是：
是否准备怀孕或已经怀孕、产后或哺乳
否
是
是否有炎性皮肤病(皮炎，活动性痤疮等)
否
是：
是否存在活动期疱疹以及单纯疱疹病毒病史
否
是
HIV
否
是
是否活动性癌症(目前正在接受化疗或放射治疗)
否
是
是否患过的皮肤癌
否
是
是否有瘢痕疙瘩病史
否
是
是否过去一年内摄入异维A酸
否
是
是否有白癜风，白癜风的病史
否
是：
是否有已知的过敏
否
是：
是否避开治疗区纹身及色素病变
否
是：
额外服用的药物清单
HR
是否有激素紊乱或内分泌紊乱(PCOS或糖尿病)
否
是：
以前治疗区是否接受其他的脱毛程序(IPL/激光、蜡、电解等)
否
是：治疗名称?/时间?
PL
SR
VL
是否避开治疗区纹身及色素病变
否
是：
治疗区域是否有需保留的毛发?
否
是：
病变发病年龄?
PL
SR
治疗区域是否接受过肉毒素，填充剂及果酸换肤的治疗
否
是：治疗名称?/时间?
SR
VL
是否服用阿司匹林还是抗凝血药
否
是：
是否为皮肤角质层过薄
否
是
VL
长时间站立/坐姿后腿肿胀或疼痛?
否
是
治疗区域是否接受过的静脉手术
否
是：治疗名称?/时间?
我签署这份本人已阅读并理解的知情同意书
并提供了有关我健康状况的准确信息
愿意接受M22T皮肤治疗
客户姓名
客户签字
日期
治疗医师姓名
治疗医师签字
日期