第1篇
尊敬的顾客：
您好！感谢您选择【公司名称】进行果酸治疗。为了确保您的知情权和自主选择权，
我们特制定本知情同意书，请您在充分了解以下信息后，根据自身情况谨慎决定是
否接受果酸治疗。
一、果酸治疗概述
1.果酸治疗是一种非侵入性皮肤治疗方法，通过使用含有果酸（如甘醇酸、乳酸、
苹果酸等）的护肤品或进行果酸换肤手术，加速皮肤表皮细胞的更新，改善皮肤粗
糙、暗沉、毛孔粗大等问题。
2.果酸治疗适用于多种皮肤问题，如痤疮、皮肤老化、色素沉着、干燥、粗糙、
毛孔粗大等。
3.果酸治疗分为外用果酸护肤品和果酸换肤手术两种方式。
二、果酸治疗的优势与风险
1.优势：
（1）改善皮肤粗糙、暗沉、毛孔粗大等问题；
（2）加速皮肤表皮细胞更新，促进皮肤新陈代谢；
（3）减少痤疮、色素沉着等皮肤问题；
（4）安全、无创伤、恢复快。
2.风险：
（1）皮肤刺激：果酸治疗过程中可能引起皮肤红肿、刺痛、脱皮等刺激症状，但
一般在治疗后3-7天内逐渐消退；
（2）色素沉着：果酸治疗可能加重色素沉着，尤其是肤色较深的患者；
（3）感染：果酸治疗过程中，如操作不当或个人卫生不良，可能引起感染；
（4）皮肤过敏：部分患者可能对果酸成分过敏，出现过敏反应；
（5）治疗效果不稳定：果酸治疗的效果因人而异，部分患者可能需要多次治疗才
能达到满意效果。
三、果酸治疗前的准备
1.询问病史：医生会询问您的皮肤状况、病史、过敏史等信息，以便制定合适的
治疗方案；
2.检查皮肤：医生会检查您的皮肤状况，了解皮肤问题严重程度；
3.停用相关护肤品：治疗前后一段时间内，请停用含有果酸、去角质、酒精等刺
激性成分的护肤品；
4.注意防晒：果酸治疗会使皮肤对紫外线敏感，治疗期间需加强防晒措施。
四、果酸治疗过程
1.治疗前：医生会根据您的皮肤状况制定治疗方案，并告知您治疗过程中的注意
事项；
2.治疗中：医生会使用果酸护肤品或进行果酸换肤手术，治疗时间约为30-60分
钟；
3.治疗后：医生会告知您治疗后的护理方法，如清洁、保湿、防晒等。
五、果酸治疗后的护理
1.清洁：使用温和的洁面产品，避免使用刺激性强的洗面奶；
2.保湿：使用保湿效果好的护肤品，如保湿乳液、面霜等；
3.防晒：涂抹防晒霜，避免紫外线对皮肤的伤害；
4.注意饮食：保持饮食清淡，避免辛辣、油腻食物；
5.避免桑拿、游泳等高温环境，以免加重皮肤刺激。
六、本知情同意书的意义
1.确保您的知情权和自主选择权；
2.明确果酸治疗的优势与风险；
3.了解果酸治疗前的准备、治疗过程及护理方法。
请您仔细阅读本知情同意书，如有疑问，请及时咨询医生。在充分了解果酸治疗相
关信息后，如果您同意接受果酸治疗，请在本知情同意书上签字。
【患者姓名】：（签字）
【患者身份证号码】：
【患者联系方式】：
【治疗日期】：
【医生姓名】：（签字）
【医生职称】：
【医生联系方式】：
【医院名称】：
【医院地址】：
【医院联系电话】：
敬请患者及家属认真阅读本知情同意书，如有疑问，请及时与医生沟通。
【公司名称】
【日期】
注：本知情同意书仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
第2篇
尊敬的病人：
您好！
感谢您选择我们的医疗机构进行果酸治疗。为了确保您的权益和治疗效果，我们特
制定本知情同意书，请您仔细阅读并充分了解果酸治疗的相关信息。在您签署本同
意书之前，请您务必确认以下内容：
一、治疗目的
果酸治疗是一种非手术的美容治疗方法，通过使用含有果酸的护肤品或进行专业的
果酸换肤手术，旨在改善皮肤状况，包括但不限于以下目的：
1.美白肌肤，淡化色斑、雀斑、晒斑等；
2.疏通毛孔，减少黑头、粉刺、痤疮等；
3.促进皮肤新陈代谢，改善皮肤质地；
4.缓解皮肤干燥、粗糙等问题；
5.提高皮肤弹性和光泽。
二、治疗原理
果酸治疗主要通过以下原理实现皮肤改善：
1.果酸能够溶解皮肤表面的老化角质层，促进新细胞生成，从而改善皮肤质地；
2.果酸能够刺激皮肤细胞活性，促进胶原蛋白和弹力纤维的生成，增强皮肤弹性
和光泽；
3.果酸能够改善皮肤血液循环，促进代谢废物排出，减少皮肤炎症。
三、治疗方式
根据您的皮肤状况和需求，我们可能采用以下治疗方式：
1.果酸护肤品：通过使用含有果酸的护肤品，每天进行日常护肤，以达到改善皮
肤的目的；
2.果酸换肤手术：通过专业的果酸换肤手术，一次性深层改善皮肤问题。
四、治疗风险及并发症
1.皮肤过敏：部分患者可能对果酸成分