果酸化学剥脱术治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病案号
术前诊断
尊敬的患者及家属：
果酸，是一类天然存在无毒酸性化合物，主要存在于各种水果当中，故俗称果酸。主要作用
降低角质细胞间的粘连，使老化多余角质脱落，表皮光洁，毛孔通畅，促进皮肤新陈代谢，调理
角化过程，更新增快，防止毛囊孔堵塞。辅助治疗痤疮（青春痘），淡化色斑，改善皮肤肤质。
配合其他治果更佳(激光、脉冲光、微针等)，有某些疾病或不宜治疗因素者。
1.禁忌证
（1）拟做其他手术的部位和创面；
（2）施术区患有接触性皮炎、湿疹等过敏性皮肤病或皮肤处于敏感状态；
（3）局部有单纯疱疹、脓疱疮等感染性疾病；
（4）近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；
（5）日晒伤、光防护不够及不配合治疗者；
（6）精神病患者或情绪不稳定者；
（7）免疫缺陷性疾病患者；
（8）妊娠和哺乳期妇女；
（9）果酸过敏者；
（10）瘢痕性体质和期望值过高者。
2.一般风险
（1）治疗过程中，治疗区域可能出现暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感；
（2）术后12天，局部会轻度发红、疼痛；
（3）3~7天可能出现结痂或脱屑，让其自然脱落，术后冷敷可缓解症状，7天内避免暴露过
热环境，如：热水烫洗、泡温泉、蒸桑拿，避免与其他角质剥脱剂同时使用；
（4）在光照强烈的季节或地区，应严格防晒，并规范使用防晒剂。
3.特殊风险
（1）少见：皮肤出现色素异常、灼伤、糜烂、暂时性痤疮加重、毛细血管扩张及粟丘疹；
（2）罕见：接触性荨麻疹、瘢痕、接触性皮炎或感染。
4.注意事项
（1）就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
（2）术前1周不宜烫发、不使用磨砂膏、不宜进行其他有损皮肤屏障的治疗；
（3）操作过程中全程闭眼；
（4）中和时不能皱眉头、屏住呼吸，以免皱褶处中和不完全或中和液喷入鼻腔；
（5）中和时刺激感更明显，属于正常现象；
（6）术后立即进行冷敷，并使用透明质酸、胶原蛋白等面膜，涂搽舒缓保湿医学护肤品及
防晒剂；
（7）术后有红斑、肿胀、灼热感等不适感；
（8）恢复期避免剌激，避免彩妆；
（9）严格防晒，预防返黑；
5.院方承诺
（1）尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不得向第三方披露患者病情及病历
资料；
（2）未经患者或监护人同意，禁止将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；
（3）院方承诺所使用的制剂均经过国家和有关部门的批准。
6、患者意见:
经医师告知，我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解,并就手术
相关问题进行讨论，同意由医师实施手术，望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范，
尽诊疗之责任，执行好此次手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，本人及家属同意接受贵机
构的紧急抢救处置措施，并承担全部医疗费用(包括再次手术费用)，我及家属自愿遵守贵院有关
制度，积极配合医师的手术及术后治疗，以达到最佳的医疗效果。
同意手术。（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
术前谈话医师签字：术者签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭