附件1
医疗机构配置乙类大型医用设备
申请表
设备名称:
医疗机构名称:
填报日期:
四川省卫生厅制
填表说明
凡申请装备乙类大型医用设备医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时上一年度数据。
“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关设备利用情况作为参考,反应机构设备利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,能够以X光机作为参考)利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备利用情况作为参考。
“关键性能和用途”应具体反应该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
“资金起源”系指购置资金起源渠道。假如资金起源为多方,请分别注
明多种起源所占百分比。
“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构工作人员情况,
不含院外、外聘教授。
本表一式三份,由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表
一、基础情况
医疗机构全称:
法人代表姓名:
联络人:
联络电话:
具体地址:
医疗机构等级:
业务用房面积（平方米）:
服务人口（万人）:
服务面积（平方公里）:
辖区居民人均年收入（元）:
交通条件（填平原、丘陵、山区）:
卫生技术人员数:
影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）:
二、医疗服务利用情况
年门急诊人次:
年住院病人手术人次:
年出院病人数:
床位使用率:
住院病人疾病前5顺位:
编制床位数:
开放床位数:
三、所申请设备情况:
设备名称（包含英文）:
关键性能和用途（可另附页）:
机构设备已配置数:
拟装备机型及规格:
资金起源:
三、与此设备相关（科室）情况:
相关科室名称:
相关科室年诊疗人次:
关键辅助设备名称及数量:
拥有现有同类/相关设备年数
年现有同类/相关设备利用人次:
相关/同类大型设备年诊疗符合率:
相关/同类大型设备检验阳性率:
四、操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号
五、可行性论证汇报（在附件中录入）
医疗机构签章
责任人署名
单位公章
年月日
市（州）卫生局意见
责任人署名
单位公章
年月日
省卫生厅意见
责任人署名
单位公章
年月日
大型医用设备配置论证汇报（可续页）
1．申请配置必需性和依据
（1）医疗机构基础情况分析（包含医疗机构地理位置、性质、规模、经营情况和财务情况、学科建设计划等）
（2）当地医疗服务需求分析（包含医疗机构所在地经济社会发展情况、人群健康情况和疾病谱、人群对该设备医疗服务需求、社会效益）
（3）医疗机构现在医疗服务利用情况及相关设备利用情况分析
2．申请购置该类设备技术发展前景（技术优异性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作作用
3．人员资质情况（使用大型医用设备医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）
4．购置总投资、经费起源和筹措计划、该设备预期使用情况及社会经济效益分析（必需包含预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）
6．经济效益分析:
（1）预期使用年限:年
（2）每七天使用机时:样品数:人次数:
（3）预期年检验人次:人次
（3）次均成本:元
（4）年经济收入:万元
（5）年折旧费用:万元
（6）年维修、消花费用估量:万元
（7）科室直接人员费用万元
（8）医院相关管理费用万元
（9）年收支结余率%
（10）成本回收期:年
（11）计划启用日期: