异位妊娠治疗规范
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy),习惯称宫外孕(extrau-terinepregnancy)。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见(占95%)，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病，少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠(图8-1)。
流行病学
异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发生率为2%~3%。尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。2011-2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。
高危因素
输卵管妊娠的主要危险因素包括:既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%;有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。次要危险因素包括:吸烟史、年龄35岁。使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节育器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。其余如口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高危因素。
一、输卵管妊娠
输卵管妊娠(tubalpregnancy)以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。
【病因】
1.输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。
结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核杆菌感染生殖道引起，该病变的输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。
2.输卵管妊娠史或手术史曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率达10%。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术(输卵管吻合术或输卵管造口术)者，再次输卵管妊娠的可能性亦增加。
3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌)受雌、孕激素调节。若调节失常，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动分席，干扰受精卵运送。
4.辅助生殖技术近年由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
5.避孕失败包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的机会较大。
6.其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔的通畅性，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
【病理】
1.输卵管的特点输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，受精卵很快穿过黏膜上皮接近或进入肌层，受精卵或胚胎往往发育不良，常发生以下结局：
(1)输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy):多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂(图8-2)。输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。出血量远较输卵管妊娠流产多、腹痛剧烈、也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成积血和血肿，孕囊可自破裂口排入盆腔、输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性，也可发生于性交或盆腔双合诊后。
输卵管间质部妊娠(interstitialpregnancy)常与宫角妊娠(comualpregnancy)混用,但严格地讲,间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方。间质部妊娠虽不多见，但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于妊娠12~16周。一旦破裂，犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状，后果严重。
(2)输卵管妊娠流产(tubalabo