成立过程之三：规范档案管理流程CKD患者的档案袋PD患者的档案袋电子化的管理系统第29页，共51页，星期日，2025年，2月5日成立过程之四：制作宣教资料传统疗法宣传单张药物、运动、饮食小册子中医特色宣教模具第30页，共51页，星期日，2025年，2月5日成立过程之五：形成规范就诊、随访流程一般情况评估健康检查评估签署知情同意医护宣教互动主任医师诊治专科治疗护理咨询预约复诊整编患者资料患者复诊时上交家庭作业家庭随访主动随访健康教育第31页，共51页，星期日，2025年，2月5日特色之一——中医食、住、行、药实施门诊的中医临床路径管理中医特色的饮食、运动教育中医证候的量表调查门诊的中医临床路径培训患者练习中医八段锦第32页，共51页，星期日，2025年，2月5日特色之二——终身随访制度内容：复诊情况、满意度、临床情况周期：出院患者实行3日随访制度；一般患者，超过预约时间1月仍未复诊者方式：电话、微信、飞信、QQ、家访，“金字塔”管理电话随访记录本腹透医生护士家访飞信微信发布通知第33页，共51页，星期日，2025年，2月5日特色之三——多元化的管理形式循环宣教课程同一病种患者群体门诊患者拓展活动十节宣教课程循环讲授同一病种患者群体门诊组织患者活动寓教于乐增强自我管理意识第34页，共51页，星期日，2025年，2月5日特色之四——定期的中医养生大讲堂中医肾病养生讲座腹透患者赠送字画现场教学：经络拍打操现场教学：八段锦第35页，共51页，星期日，2025年，2月5日特色之五——培养内行患者树立自我管理模范，增进榜样作用培养内行病人，成立“自我管理小组”评选内行患者作为表率病友现场演示麦淀粉制作创建病友交流园地第36页，共51页，星期日，2025年，2月5日目前的成效第37页，共51页，星期日，2025年，2月5日初见规模纳入目标患者：CKD：2050名;腹透：306名填写各式量表：3500余份举办健康讲座：180次，到会均在50人以上手机热线成功接受咨询：2000余次QQ热线成功接受咨询：1000余次定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员会第38页，共51页，星期日，2025年，2月5日形成忠实的患者人群管理CKD人数逐年增加，至15年已达2000多例门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加第39页，共51页，星期日，2025年，2月5日实现电子化的信息管理门诊基本信息记录表营养评估量表（SGA）疾病治疗情况调查表辨证分型量表认知程度调查表验单记录表疾病生活质量简表门诊验单记录表依据分期规则纳入不同管理计划其他系统信息及检查、检验结果自动导入结果、数据患者符合慢病条件预约自动生成提醒失访随访就诊F1300宣教管理F0300疾病登记管理护士医生F0600统计与评估管理F0100预约管理科主任患者信息自动导入日程管理系统自动筛选F1300经济指标管理干预措施中医调养方案疾病危险因素分析报告运动、饮食干预方案等F1000数据分析系统制定诊疗方案科研数据收集第40页，共51页，星期日，2025年，2月5日获得较好的临床成效腹透患者为例，实施规范管理后，PD相关腹膜炎发生率降低、患者退出率降低、医疗费用降低第41页，共51页，星期日，2025年，2月5日获得较好的临床成效对管理一年以上，数据较为完整的572例CKD患者数据进行初步分析。其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5期患者156例（27.3%）。CKD3期患者一年eGFR下降率中位数为-2.89（-10.37，2.90）CKD4期患者一年eGFR下降率中位数为1.35（-2.26，5.14）CKD5期患者一年eGFR下降率中位数为2.23（0.06，3.60）疗效明显优于文献报道的：国际标准治疗方案可使CKD4期患者eGFR每年下降6.8ml/（min?1.73m2）Hou,F.F.,etal.,Efficacyandsafetyofbenazeprilforadvancedchronicrenalinsufficiency.NewEnglandJournalo