急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2.急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。第62页，共106页，星期日，2025年，2月5日3.急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸；咯粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。4.心源性休克：持续低血压,收缩压＜90mmHg或原有高血压患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，心动过速＞110次/min；尿量显著减少（＜20ml/h）甚至无尿；意识障碍。血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml·s-1·m-2。低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的临床表现第63页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图BNP或NT-proBNP测定动脉血气分析常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白第64页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭严重程度分级1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野1/2以下，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野1/2）Ⅳ级心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿第65页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭严重程度分级2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良第66页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭严重程度分级3.临床程度分级适用一般的门诊和住院患者。分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有第67页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭严重程度分级Killip法分级Forrester法分级临床程度分级适用情况急性心肌梗死心脏监护室、CCU和有血流动力学监测条件的病房、手术室内的急性心肌梗死或其他原因所致急性心衰患者急性心肌梗死或其他原因所致急性心衰的一般门诊和住院患者分级Ⅰ级、Ⅱ级Ⅲ级、Ⅳ级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级（与Forrester法一一对应，由此可推测患者血流动力学状态）分级依据临床和血流动力学状态血流动力学指标末梢循环的望诊观察和肺部听诊第68页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）第69页，共106页，星期日，2025年，2月5日（二）血流动力学监测（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）急性左心衰竭的监测方法第70页，共106页，星期日，2025年，2月5日急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/