泌尿系统结核的诊断与治疗
专家共识汇报人
目录01.引言02.流行病学特征03.病理生理过程04.临床表现05.影像学检查06.实验室检查07.输尿管镜或膀胱镜检查08.病理检查09.诊断标准与鉴别诊断10.治疗11.停药指征12.不足及展望
01引言
结核病现状根据世界卫生组织2024年报告，2023年全球结核病估算发病数达1080万例，估算死亡数125万例。同年，我国估算结核病新发患者数74.1万例，发病数量位居全球第三位。地区发病数（万例）死亡数（万例）全球1080125中国74.1-
泌尿系统结核（UTB）概述UTB是常见肺外结核，累及肾、输尿管等，常与生殖系统结核并称泌尿生殖系统结核，占肺外结核患者20%-40%，在肺外结核中排第二位。因其起病隐匿、症状不典型，易漏诊误诊。诊断延误等会引发肾功能减退、耐药、膀胱挛缩等，严重影响生活质量，早期诊断与合理治疗是保护肾功能的关键。
02流行病学特征
流行病学特征UTB常继发于其他部位的结核病,多数继发于肺结核,也可来自骨关节、肠等其他器官结核,极少数源于卡介苗灌注治疗膀胱癌而出现的继发感染。肺结核患者中有2%~20%可并发UTB。血行播散性结核病患者中,泌尿道的血源性播散发生率为25%~62%。UTB可发生于任何年龄,以40~50岁居多,男性多于女性,在儿童中少见,约占5%~10%,近年来,女性及老年患者UTB发生率有所升高。UTB的潜伏期较长,从临床感染到出现症状可达10~30年。UTB的高危因素包括糖尿病、肿瘤、各种原因导致的免疫功能低下(如HIV感染、器官移植术后等)、慢性肾脏疾病、既往结核病病史或结核分枝杆菌潜伏感染。
03病理生理过程
感染途径UTB常继发于其他部位的结核病,结核分枝杆菌(MTB)可通过下列方式引起UTB:血行播散；淋巴播散；尿路感染；直接蔓延等。其中血行播散是主要的感染途径。
病理生理过程一、病理型肾结核?：当血行播散性结核病、活动性肺结核，或体内结核分枝杆菌（MTB）再激活时，MTB经血行进入肾小球毛细血管丛，90%在肾皮质形成微小肉芽肿（由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞等组成）。此时无临床症状，但尿液中可查到MTB，部分可自愈，仅残留钙化灶。?二、临床型肾结核?：若MTB菌量多、毒力强且患者免疫力低下，MTB会经肾小球滤过到髓袢，在肾髓质和肾乳头形成结核肉芽肿并融合，中心干酪样坏死、液化后入肾盂形成空洞。随后，坏死物和含菌尿液蔓延至输尿管、膀胱及尿道，引发临床症状。此阶段进展缓慢，罕有自愈，10%患者MTB在肾髓质繁殖更活跃。
病理生理过程三、严重病变与并发症?：肾脏：全肾钙化或输尿管闭锁出现“肾自截”；累及肾周,可发生肾周结核性寒性脓肿,严重者发生结核性窦道或形成瘘管；?输尿管：管壁增厚、狭窄，引发梗阻积液、纤维化，甚至短缩僵硬，导致肾功能不全?膀胱：早期充血水肿、溃疡，累及双侧输尿管口致对侧肾积液；晚期膀胱纤维化、挛缩，加重肾损伤?尿道：多由膀胱结核蔓延，病变主要是溃疡、纤维化引发尿道狭窄?肾脏受累差异：单侧更常见，双侧受累易发展为终末期肾病
04临床表现
临床表现UTB的发病较为隐匿,早期UTB很少有症状，随着病情进展,可出现脓尿或镜下血尿;累及膀胱时,可出现尿频、尿急及尿痛等症状;部分有肾区疼痛或肿块表现,晚期可出现全身中毒症状。其临床表现取决于肾脏病变范围,以及输尿管、膀胱及尿道结核的严重程度。
一、尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状是最为常见和最早出现的症状,发生率约为45%~80%。早期出现尿频、尿急和尿道烧灼感,以夜间明显;晚期由于输尿管狭窄、膀胱挛缩和(或)尿道狭窄,会出现尿痛,排尿次数增多,严重者出现急迫性尿失禁。当出现“肾自截”时,尿频、尿急及尿痛症状消失,造成“治愈”的假象,出现肾脏功能丧失。当尿道破坏严重或出现严重瘢痕狭窄时,可出现不同程度尿潴留。
二、血尿和脓尿大部分UTB患者尿液可查见红细胞和白细胞。肉眼血尿多是因为结核性膀胱炎或溃疡在膀胱收缩时出血所致,发生在尿频、尿急及尿痛出现后,为终末期血尿。部分患者仅有肾脏损伤,表现为无痛性全程血尿,有时可因血凝块通过输尿管出现肾绞痛。大部分UTB患者可出现不同程度的脓尿,显微镜下可见大量脓细胞,严重者呈米汤样,也可混有血液呈脓血尿。
三、肾区疼痛和肿块肾区疼痛和肿块发生率不高。当结核病变影响到肾包膜或继发感染时,或输尿管被血块、干酪样物堵塞时,可出现腰部钝痛或绞痛;出现结核性肾积脓、输尿管狭窄或阻塞造成重度肾积液时,可有患侧肾区压痛、叩击痛,并可触及肿块。肾周寒性脓