气管切开术基本操作与重点技巧培训
神经外科席宇君
Basicoperationandkeyskillstrainingoftracheotomy
目录
气管切开术概述
气管解剖与手术准备
手术操作流程
重点操作技巧
术后管理与护理
临床培训与教学
气管切开术概述
01
定义与目的
手术定义
气管切开术是通过切开颈部气管前壁建立人工气道的外科操作，分为临时性气管切开（tracheotomy）和永久性造瘘术（tracheostomy）两种形式，前者可逆后者保持黏膜与皮肤连续性。
核心目的
现代意义
主要用于解除上呼吸道梗阻（如喉部肿瘤、水肿）、便于长期机械通气（超过10天需避免经喉插管并发症）、清除下呼吸道分泌物潴留（如神经系统疾病致咳嗽无力）等三类临床需求。
随着重症医学发展，已成为ICU基础操作，可显著降低长期插管导致的喉狭窄（发生率12-22%）、气管黏膜损伤等并发症风险。
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发展历程与现状
技术演进
从传统开放式手术发展为经皮扩张气管切开术（PDT），目前超声引导、支气管镜辅助等新技术使手术时间缩短至15分钟内，出血量控制在5ml以下。
临床现状
全球年手术量超200万例，美国ICU患者气管切开率达10-15%，中国2020年数据显示择期手术成功率98.7%，紧急手术并发症率仍达8-12%。
历史沿革
最早记载于公元前2000年埃及莎草纸文献，现代规范化操作源于19世纪ChevalierJackson建立的环甲膜下切开标准，20世纪中叶后因呼吸机普及推动技术革新。
包括急性喉梗阻（Ⅲ-Ⅳ度呼吸困难）、颅底骨折致鼻腔通气障碍、需长期机械通气（预计21天）、头颈部肿瘤压迫气道四类患者，其中喉梗阻患者需在30分钟内完成手术。
适用人群与禁忌症
绝对适应症
涉及神经系统疾病（如渐冻症）、严重COPD需反复气道清理、预防性切开（如大剂量镇静剂使用前）等情况，需多学科评估获益风险比。
相对适应症
包含凝血功能障碍（INR1.5或血小板50×10?/L）、颈部放疗后组织纤维化、气管软化症及血流动力学不稳定（收缩压90mmHg）等，但Ⅳ度呼吸困难时需权衡利弊紧急处理。
禁忌症
呼吸困难
基于临床症状与生理指标的分级
轻度?
表现?：剧烈活动后气短，休息缓解；无发绀。
指标?：呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度（SpO?）≥95%。
?中度?
表现?：日常活动（如快走）即气短，伴轻微发绀。
指标?：呼吸频率20–30次/分，SpO?90%–94%。
?重度?
表现?：静息状态下气短，端坐呼吸，说话困难，明显发绀。
指标?：呼吸频率＞30次/分，SpO?＜90%，可见“三凹征”。
?危重度?
表现?：呼吸微弱、暂停，意识模糊，休克。
指标?：SpO?＜85%，氧合指数≤300mmHg（提示呼吸衰竭）。
气管解剖与手术准备
02
气管位置与结构
甲状腺峡部通常跨越第2-4气管环，手术切口应选择在峡部下缘（约第3-5环）进行，避免损伤甲状腺导致出血。若峡部过宽需先分离结扎后切断。
甲状腺峡部关系
血管神经危险区
无名动脉静脉横跨第7-8气管环前壁，切口过低易损伤；颈总动脉和颈内静脉在胸锁乳突肌深部，环状软骨水平距中线较远，但向下逐渐靠近，需警惕低位切开时的血管损伤风险。
颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约由7-8个气管软骨环组成。其前覆皮肤、筋膜及带状肌（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌），两侧肌肉在颈中线形成白色筋膜线，是手术分离的重要标志。
颈部气管应用解剖
手术器械与设备准备
包括尖刀片（11号或15号）、止血钳（弯/直）、甲状腺拉钩、气管扩张器、组织镊、持针器及可吸收缝线（3-0或4-0）。金属气管套管需备齐不同型号（成人常用6-8号，儿童3-5号）。
基础手术器械包
必须准备负压吸引器（应对术中出血或分泌物阻塞）、氧气供应系统、麻醉喉镜及气管插管套装，以处理紧急气道失控情况。经皮气管切开术需备专用扩张钳和导丝套装。
应急设备
推荐备选带气囊的硅胶气管套管（用于机械通气患者），以及环甲膜穿刺针（14G套管针）作为Ⅳ度呼吸困难时的临时抢救工具。
特殊耗材
术前评估与患者准备
呼吸困难分级处理
知情同意重点
体位优化
对Ⅲ度呼吸困难（安静时明显吸气性呼吸困难伴发绀）需立即手术；Ⅳ度（濒临窒息）首选环甲膜切开术。术前需通过喉镜或CT评估气管偏移、甲状腺肿物等解剖变异。
标准体位为仰卧位垫肩头后仰（Jackson位），使气管前突。严重呼吸困难者可先局麻切开皮肤后再调整体位，或采用半坐位手术，但需注意增加静脉出血风险。
需向