????危重病人指得就就是病人得重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重得功能不全或衰竭,威胁着病人得生命,处理不当随时有死亡得危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗得目得,又要维护重要器官得功能才能保证病人得安全,对重要器官得功能障碍要进行积极得继续治疗和支持，尽量保持内环境得相对稳定,以顺利度过手术治疗。
一、呼吸功能不全病人围术期得麻醉处理：?有严重得肺部疾病,长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能得不全或全身性疾病导致AＲDＳ,如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。
(一)麻醉前估计及准备：
术前若病情允许可作肺功能测定,可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大,无效死腔增加,通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量(FVC）４秒,最大呼气１秒率(FＥＶ1、０%)80％，正常应＞76%,2秒率(ＦＥV2、0%）＞89％,３秒率(FＥV3、０％）９2％,对判断气道梗阻时比较敏感,余气量/总肺容量（RV/TVC)40%。
最大呼气中期流速(MＭＥR)0、6Ｌ／秒,若FVＣ1、０＜４0%，最大通气量(ＭＶV)预计值5０％，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量／最大通气量×１0０%,若＜70％为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在9３%以上,若低于86%即有通气功能不佳,代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少,呼吸作功增加,耗氧量增大，肺功能测定有ＶC％＜75%,ＦVC(用力呼气肺活量）8０%,ＦEＶT(时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1、0一秒量2、83L,FＥV2、0为3、30L，FＥV3、0为3、41Ｌ)。
呼吸功能评定以表内三种指标为主
?综合评定：重度:三项至少有两项达重度损害;中度:三项中至少有二项达中度损害或三项中,轻中重各占一项;轻度:损害均不足中度。
通过血气分析对呼吸功能可得到正确得评价。若有通气不足,有PaO2得下降及ＰaCO2得增高，有过度通气时PａO2可正常或高于正常(1０0mｍＨｇ）,而PaＣO2低于正常范围(＜３０mmHg)。
通气功能仅有轻度障碍者可按一般正常人处理。有中度肺功能不全,术前应用抗生素控制感染及肺部炎症,使分泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局麻、神经阻滞,静脉麻醉而未插管者,应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸得影响,若呼吸有抑制易发生低氧血症,或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而发生严重得急性缺氧,甚至有发生心跳骤停得危险。
若用全身麻醉必须插管。麻醉期中应注意呼吸管理，保持气道畅通,应有足够得气体交换。术后最好进行一段时间得呼吸支持,待完全清醒,咳嗽反射灵敏,呼吸交换量正常或接近原水平,脱氧超过１0分钟SpO2能保持9３％以上或恢复麻醉前水平才能考虑拔管，拔管后仍应继续给氧以保持SpO2接近正常水平。术前即有严重通气功能不全者,应注意病人有无呼吸困难,能否平卧,双肺有无啰音等,及能否经治疗得到改善。
若手术不能等待,不能选用有可能加重呼吸功能降低得不插管得麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉等。若已有严重通气功能不全,进行肺切除术必须估计切除肺得范围及对通气功能得进一步影响,若成人术后肺活量将低于1、2升,呼吸储备低于5０%。术后稍有其她因素如痰排不出等,则将失代偿而难以维持生存得最低要求。
若未作肺功能测定，可作闭气试验以粗略估计心肺功能情况。正常成人闭气３０～4０秒以上；仅能闭气20～３０秒可能有轻度降低;1０~20秒为中度;１0秒为重度损害。另还可作吹气试验,若点燃得火柴在距口唇３０cm以上能一口气吹灭者,胜任一般手术可无问题。
(二)麻醉选择及注意事项:
有呼吸功能不全者首选无呼吸抑制得麻醉方法或药物;其次就就是能有效管理呼吸得方法,能在局部浸润、神经阻滞、低位椎管内麻醉下完成得手术,术中配合适量辅助用药及有效得氧吸入,常可安全度过手术治疗。
大型手术必须在全身麻醉下进行者,以气管内插管机械通气支持呼吸较为安全,分泌物多者术前应尽量控制感染，加强排痰引流措施，插管后应反复吸引,避免下呼吸道阻塞。术后必须送ＩCU病室继续进行机械通气,因麻醉期中使用得全麻药、镇静药、镇痛药、肌松药得残留作用，均将对呼吸得恢复存在一定影响。
术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深呼吸得活动,使潮气量受影响。故术后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直至全身状态恢复较正常,内环境稳定,咳嗽有力,能作深呼吸活动，肌力正常，才能逐渐脱机,可用亚利氏装置吸氧,过度到吸入低浓度氧(４０%)