关于护理不良事件成因分析与改进第1页，共16页，星期日，2025年，2月5日一、2014年7月护理不良事件汇总第2页，共16页，星期日，2025年，2月5日二、15例护理不良事件分布第3页，共16页，星期日，2025年，2月5日三、事件类型图表分析：第4页，共16页，星期日，2025年，2月5日三、事件类型图表分析：从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。第5页，共16页，星期日，2025年，2月5日四、原因分析第6页，共16页，星期日，2025年，2月5日输液反应发生率高原因分析第7页，共16页，星期日，2025年，2月5日降低输液反应发生率改进措施第8页，共16页，星期日，2025年，2月5日用药错误发生率高原因分析第9页，共16页，星期日，2025年，2月5日降低用药错误发生率的改进措施第10页，共16页，星期日，2025年，2月5日发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：给病人进行治疗时只查对床号，不查对姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者换错液体。2、门诊输液环境吵闹，患儿名字谐音，易导致查对出错。3、低年资护士未掌握查对方法和查对技巧第11页，共16页，星期日，2025年，2月5日发生护理不良事件主要原因4、健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未告知“螺内酯”一包不是一次性口服，虽然药品包装上面贴有用法用量，但是病人习惯性认为是一次一包。5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。第12页，共16页，星期日，2025年，2月5日