CompanyLogoLOGO糖尿病酮症酸中毒(DKA)福建省立医院金山分院重症医学一科林兴盛主要内容DKA的定义DKA的诱因发病机制和病理生理临床表现辅助检查DKA的诊断DKA的紧急评估DKA的临床治疗DKA的护理糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA的定义是指糖尿病患者在多种诱因作用之下，体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡糖糖导致血糖显著升高，进而引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、尿酮、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为特点的临床综合征。感染（糖尿病患者伴发肺炎、泌尿道感染、急性胰腺炎）胰岛素剂量不足或中断各种急性应激状态（外伤、手术、急性心梗、心力衰竭）DKA的诱因（最常见）饮食失调或胃肠疾患（尤其伴严重呕吐、腹泻、厌食，高热等导致严重失水和进食不足）妊娠和分娩伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多（皮质醇增多症、大量应用糖皮质激素、胰升糖素）DKA的诱因发病机制和病理生理临床表现重度中度轻度DKA伴意识障碍；或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L只有酮症，无酸中毒（糖尿病酮症）除酮症外，伴轻至中度酸中毒（DKA）分级（按酸中毒的程度）原糖尿病症状加重：多尿、烦渴多饮、乏力消化道症状：病情恶化出现厌食、恶心、呕吐等症状，部分患者有腹痛，50%-75%腹痛酷似急腹症，易误诊。神经系统症状：个体差异较大，早期神志清楚，随病情进展，出现不同程度意识障碍，嗜睡、昏睡或昏迷。症状脱水征象：脱水达体重的5%可出现皮肤、黏膜干燥、弹性下降、眼球下陷等；脱水达体重的15%时出现心率加快、直立性低血压和脉搏细弱等循环衰竭表现；脱水超过20%出现卧位低血压，提示严重脱水。其他：Kussmaul呼吸，部分患者呼吸中有烂苹果味，合并感染患者可发热，低体温是病情严重的征兆。体征辅助检查尿糖、尿酮体﹢﹢﹢；血糖↑一般在16.7~33.3mmol/L；血酮体↑多大于4.8mmol/L；血气分析：血PH7.35，二氧化碳结合力↓，轻者为13.5~18.0mmol/L，重度则9.0mmol/L。辅助检查电解质：血钾早期正常或偏高，治疗后血钾↓，血钠、血氯↓；肾功能：尿素氮和肌酐↑（多为肾前性）；血常规：血白细胞总数↑↑，中性粒细胞比例↑；病史和发病过程；体格检查：意识障碍、Kussmaul呼吸、脱水、休克等临床表现；实验室检查：尿糖、酮体强阳性，血糖、血酮明显升高，血PH和二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，均可诊断。DKA的诊断诊断流程鉴别诊断鉴别诊断酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性高血糖昏迷乳酸性酸中毒病史起病慢，多发于青少年起病急起病慢，多见于老年人起病较急，常有肝肾功能不全症状厌食、恶心、呕吐饥饿感、多汗、手抖、心悸嗜睡、幻觉、抽搐厌食、恶心、昏睡呼吸深、快正常加快深、快血压下降正常或稍高下降下降尿糖++++-or+++++-or+鉴别诊断鉴别诊断酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性高血糖昏迷乳酸性酸中毒尿酮+~+++——or+—or+血糖显著增高显著降低显著增高正常或增高血酮显著增高正常正常或增高正常或增高PH值降低正常正常或降低降低乳酸稍增高正常正常显著增高紧急评估、紧急处理紧急评估有无危及生命的情况采用“ABBCS方法”快速评估，利用5~20秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况：A、气道是否通畅B、是否有呼吸B、是否有体表可见大量出血C、是否有脉搏S、神智是否清楚如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除包括开放气道、保持气道通畅、心肺复苏，立即对外表能控制的大出血进行止血等。临床治疗1、补液：多少？速度？种类？（先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体）2、胰岛素治疗：小剂量（0.1U/公斤体重/小时）3、纠正电解质及酸碱平衡失调：重视补钾，慎补碱。4、处理诱发病和防治并发症原则临床治疗①输液量和速度：先快后慢，24小时内纠正脱水。第1小时1000～1500ml第3～6小时1000～2000ml24小时总量为4000～6000ml严重脱水者可达6000～8000ml以后根据心率、每小时尿量、周围循环情况决定输液量和速度。心功能正常者补液临床治疗补液类型