**1.3事故因果连锁论海因里希的事故因果连锁论博德的管理失误论亚当斯的管理失误论北川彻三的事故因果连锁论人与物轨迹交叉论本质安全论第30页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.3.1海因里希的事故因果连锁论⑴海因里希事故连锁关系第31页，共50页，星期日，2025年，2月5日**海因里希事故连锁认为人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态；人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是先天的遗传因素造成的。第32页，共50页，星期日，2025年，2月5日**（2）海因里希揭示了事故发生的规律事故发生的根本原因——人的不安全行为或（和）物的不安全状态。第33页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.3.2博德的管理失误论⑴海因里希安全管理理念的局限把遗传和社会环境看作事故的根本原因，反映了他的时代局限性。第34页，共50页，星期日，2025年，2月5日**⑵博德对事故因果关系的描述①管理失误→个人原因、工作条件→不安全行为或不安全状态→事故→伤害②直接原因：人的不安全行为或（和）物的不安全状态；③间接原因：个人原因及与工作有关的原因；④根本原因：管理的缺陷。第35页，共50页，星期日，2025年，2月5日关于安全生产管理基本原理**第1页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1能量意外释放论能量意外释放理论认为——事故是一种不正常的或不希望的能量释放。第2页，共50页，星期日，2025年，2月5日**请看能量的意外释放第3页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.3管理能量1.1.2能量的屏蔽1.1.1能量在事故致因中的地位1.1能量意外释放论第4页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.1能量在事故致因中的地位机械能热能电能化学能电磁能生物能……意外释放伤害、损坏第5页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.1能量在事故致因中的地位1、从伤亡事故的角度看——能量是伤害的直接原因。芬兰桑拿世锦赛一俄罗斯选手休克死亡(2010-8-8)第6页，共50页，星期日，2025年，2月5日**大连新港输油管道爆炸事故
(2010-7-16)第7页，共50页，星期日，2025年，2月5日**第8页，共50页，星期日，2025年，2月5日**事故原因初步分析在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。第9页，共50页，星期日，2025年，2月5日**事故暴露出以下主要问题一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。第10页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.1能量在事故致因中的地位表1-1能量类型与伤害第11页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.1能量在事故致因中的地位能量集中程度接触能量的部位能量大小伤害严重程度（人或物）作用的时间和频率第12页，共50页，星期日，2025年，2月5日**理论应用该理论揭示了伤害事故发生的物理本质——防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量。第13页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.2能量的屏蔽能量屏蔽——约束、限制能量，防止人体与能量接触的措施。第14页，共50页，星期日，2025年，2月5日**工业生产能量屏蔽的主要措施第15页，共50页，星期日，2025年，2月5日**1.1.3管理能量安全生产管理的实质——管理能量、控制能量，让能量按照人们的意图传递、转换或做功。安全生产管理的主要任务——通过消除、控制事故致因因素，保证这些屏蔽措施确实发挥防止能量意外释放论的功能。第16页，共50