基本信息

---

下载

文档摘要

---

表14

定点零售药店申请表

申请单位:

申请时间:年月日

定点零售药店申请表

药店名称

营业执照号

法定代表人

所有制形式

所在辖区

企业负责人

质量负责人

药店营业地址

营业面积

联系人

联系电话

药品经营许可证号

药店开户名称

药店开户行

药店开户账号

人

员

构

成

注册执业药师

姓名：

注册地：

收银员

姓名：

营业员及其他人员数

合计人数

药品

数量

类别

总数

药品

医用耗材

医疗器械

近三个月销售情况

月份

药品、医用耗材、医疗器械

其他销售种类

品种

金额

品种

金额

申

请

内

容

及

承

诺

（零售药店基本情况、承诺）

法定代表人：（签字）（申请单位印章）

年月日

填表说明：承诺包含申报单位基本情况、申请材料的真实性，是否存在行政处罚和行业违规行为，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。