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建筑工程施工许可证变更申请表
项目基本信息
省级项目编号
立项文号
项目名称
项目地址
施工许可证信息及变更申请内容
工程名称
建设单位
工程地点
建设规模
合同工期
合同价格
建设单位
项目负责人
勘察单位
项目负责人
工程总承包单位
工程总承包项目经理
设计单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
备注
发证机关
发证日期
施工许可证编号
建设单位统一社会信用代码或组织机构代码
联系人
联系电话
□责任主体变更（须填写相应责任主体变更信息）
□施工许可工程名称
变更前名称：
变更后名称：
□监理单位
变更前
变更后
名称：
资质等级：
证书编号：
统一信用代码：
名称：
资质等级：
证书编号：
统一信用代码：
□设计单位
变更前
变更后
单位名称：
资质等级：
证书编号：
统一信用代码：
单位名称：
资质等级：
证书编号：
统一信用代码：
□勘察单位
变更前
变更后
单位名称：
资质等级：
证书编号：
统一信用代码：
单位名称：
资质等级：
证书编号：
统一信用代码：
□施工单位项目
经理
变更前
变更后
姓名：
身份证号码：
注册证类型：
注册执业资格证号：
安全生产考核合格证号：
姓名：
身份证号码：
注册证类型：
注册执业资格证号：
安全生产考核合格证号：
变更后的项目经理执业范围情况：
变更后的项目经理签名和盖章（注册章）：
□监理单位项目
总监
变更前
变更后
姓名：
身份证号码：
注册执业资格证号：
姓名：
身份证号码：
注册执业资格证号：
变更后的项目总监执业范围情况：
变更后的总监签名和盖章（注册章）：
□设计单位项目负责人
变更前
变更后
姓名：
身份证号码：
注册证书编号：
姓名：
身份证号码：
注册证书编号：
□勘察单位项目负责人
变更前
变更后
姓名：
身份证号码：
注册证书编号：
姓名：
身份证号码：
注册证书编号：
□建设单位项目负责人
变更前
变更后
姓名：
身份证号码：
姓名：
身份证号码：
□其它情况变更
□建设规模变更
变更前：
变更后：
□其它信息变更
变更前：
变更后：
□延期
原施工许可发证日期：
现申请登记的合同开工、竣工日期：
未开工原因及其他需要说明的情况：
变更原因
相关单位意见（变更内容所涉及的单位需出具意见并盖章）
施工单位意见：
（公章）
年月日
监理单位意见：
（公章）
年月日
质安监机构意见：
（公章）
年月日
设计单位意见：
（公章）
年月日
勘察单位意见：
（公章）
年月日
建设单位承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实、准确的，无任何隐瞒和欺骗行为。严格遵守国家、省、市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合管理。如有弄虚作假行为，受理机关可以终止许可，并自愿接受有关行政部门的处理；如因虚假内容引致法律责任，愿意承担相应法律责任。
法定代表人（签名）：建设单位（公章）
年月日
注：根据《施工许可管理办法》，建筑工程在施工过程中，建设单位或者施工单位发生变更的，应当重新申请领取施工许可证，不适用本施工许可证变更申请表。