学生心理档案基本资料
姓名
学号
籍贯
填表时间
年月日
出生日期
年月日
出生地
家庭住址
家庭构成
称谓
姓名
年龄
学历
职业
工作单位
职位
父亲
母亲
与家人关系
同胞间排行
独生子
长子
末子
中间子
与父亲关系
亲父
养父
继父
义父
与母亲关系
亲母
养母
继母
义母
双亲间的关系
很好
一般
不好
同胞间的关系
很好
一般
不好
同胞间父亲喜欢你的程度
列第一位
列第二位
列第三位
列第___位
一视同仁
同胞间母亲喜欢你的程度
列第一位
列第二位
列第三位
列第___位
一视同仁
在家中最怕的人
没有
有，是______
原因______________________
在家中最了解你的人
1
2
3
常与家人到饭馆吃饭或外出游玩吗
时常
很少有机会
偶尔
其他
家里时常请客人吗
时常
很少有机会
偶尔
其他
家庭环境与经济
目前是否与父母同住
是
否，与_________同住
你家居住的房子是属于
自己的
公家宿舍
租用
寄居亲友家中
家里有房屋租给人吗
有
没有
双亲负担兄妹的教育费用
毫不成问题
有能力负担
感到困难
勉强可以
非常困难
家中是否发生过变故（具体）
否
是，_________________________________
住家附近情形
宁静
杂乱
孤立
吵闹
普通
清洁
热闹
脏差
双亲的态度
当你对父母说话时，他们是否总说“很忙”而不理你
是
否
你父母是否不与你商量，就自己决定种种事情要你做
是
否
如果你坚持要某种东西，无论怎样昂贵你父母是否都买给你
是
否
你是否觉得父母对你的学业成绩比其他的事情更关心
是
否
你父母是否在他情绪坏事对你就不好
是
否
当双亲一方斥责你事，是否另一方就来阻止
是
否
父母对你的朋友的态度
非常欢迎
热情招待
无所谓
不欢迎
拒绝来访
自我评价
你觉得你个性怎样
你觉得自己有什么缺点
你的特长是
你对自己的能力做何评估
轻视自己
毫无把握
相信自己
颇为自负
不了解
你给自己定的目标是
娱乐
你最喜欢的动物是
你最不喜欢的动物是
你喜欢哪类的读物
你的嗜好是
球类运动
游泳
钓鱼
阅报
音乐
摄影
电视
书法
听收音机
电脑
登山
电影
下棋
集邮
其他
生活习惯
你每月零用钱有多少
__________元
够用
不够用
你有哪些好习惯
你有哪些不好的习惯
可以改正
很难改正
不能改正
交互关系
你的同伴年龄大都是
比你小
差不多
比你大
你交往对象大都是
自己家人
邻居同伴
同学
异性
你在同伴中的地位是
领导人
彼此尊重
孤独相处
大都听从别人
不一定
你最感痛苦的事是
心理困难
你心理上有些什么困难
我觉得我的功课没有兄弟姐妹的好
我觉的我的功课未能使父母满意
我怕同学瞧不起我或我的家庭
我烦恼父母不让我交喜欢的朋友
我烦恼自己的容貌不好
我烦恼交不到朋友
我觉得零用钱太少
我担心家境困难
我觉得老师与父母不够了解我
我觉得家人管我太多或太严
我觉得自己的神经过于敏感
我担心父母身体的健康
我担心自己身体健康
我觉得我的读书情况不理想
其他