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文档摘要

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工伤保险次性赔偿协议

甲方(用人单位):

名称：

地址：

法定代表人：

乙方(劳动者):

姓名：

性别：

住址：

鉴于：

1.甲方系单位，乙方系甲方单位职工。

2.乙方于因

(事故名称)事故受伤，经 (医疗机构)诊断，诊断为 (伤病名称),伤残等级为 级。

3.根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方就乙方一次性赔偿事宜达成如下协议：

第一条一次性赔偿金额

经甲乙双方协商一致，甲方同意一次性赔偿乙方 元。

第二条赔偿支付方式

1.甲方应在本协议签订之日起日内，将一次性赔偿金支付给乙方。

2.甲方支付赔偿金的方式为：

第三条赔偿资金来源

1.甲方一次性赔偿金的资金来源为

2.甲方承诺赔偿资金的合法合规性，并保证赔偿金的及时支付。第四条乙方权利义务

1.乙方应在本协议签订之日起日内，将一次性赔偿金用于治疗、康复等相关费用。

2.乙方应妥善保管一次性赔偿金，不得挪作他用。

3.乙方在治疗、康复期间，应按照医生的指示进行。

第五条争议解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向(仲裁机构或人民法院)申请仲裁或提起诉讼。

第六条协议生效

本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。

第七条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。甲方(盖章):

代表人(签字):

日期：

乙方(签字):

日期：

附件：

1.乙方工伤认定书

2.乙方伤残等级鉴定书

3.乙方医疗费用结算单