基本信息

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文档摘要

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表13

定点医疗机构申请表

申请单位:

申请时间:年月日

定点医疗机构申请表

医疗机构名称

法定代表人

机构类别

所有制形式

注册资金

医院等级

营业面积

单位住所地

申请门诊服务□

申请住院服务□

补充科室服务□

申请康复服务□

申请生育服务□

申请体检服务□

联系人

联系电话

医保管理部门

卫

生

技

术

人

员

构

成

员工类别

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

医技人员

其他人员

合计

近三个月

业务收支情况

门诊人次

次均门诊医疗费

住院人次

平均住院日

人均住院费

人均日住院费

业务收入

业务支出

类别

总数

药品

医用耗材

服务项目

科

室

设

置

情

况

科室

床位数

科室

床位数

科室

座位数

大

型

医

疗

设

备

清

单

科室

设备名称

适应症

单项次收费

备注

注：大型医疗设备是指单项次收费在100元以上的设备。

申

请

内

容

及

承

诺

（医疗机构基本情况、特色及承诺）

法定代表人：（签字）（申请单位印章）

年月日

填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2.“医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。

3.“申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。