危险化学品经营许可证
申请表
新办□
延期□
申请企业黄家寨加油站
经办人朱明福
联络电话
通讯地址大通县宁张公路28公里处
填写日期年09月16日
青海省安全生产监督管理局监制
填表说明
一、本申请表由企业填写,能够用钢笔、签字笔填写,字迹要清楚、工整;也能够用打印机打印文本,但“责任人签字”必需由责任人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本表“企业名称”是指依法设置分支机构。
三、本申请表封面中,填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上企业名称。
四、本申请表“注册地址”栏,填写企业所在地行政区划中具体地址。
五、本申请表栏中“企业类型”栏,依据国家统计局、国家工商总局《相关划分企业登记注册类型要求》（国统字〔〕86号）,填写企业登记注册类型。
六、本申请表申请经营危险化学品范围,填写对应申请内容。
七、如实填写危险化学品贮罐区基础情况表。“所处环境功效区”栏为依据区域社会环境、社会功效、自然环境条件及环境自净能力等确定和划分区域。
八、如实填写危险化学品仓库区基础情况记录表。
九、本申请表设置栏目尺寸,不能满足填写内容需要时,可自行设置栏目尺寸,但不能改变表格外边距尺寸;本申请表设置栏目中表格数量不能满足填写内容需要时,可自行设置续表,格式和内容要求应与本申请表表格一致;申请企业在填写申请表时,申请表封面不编制页码,其她页编制申请表自然页码。
企业基础情况
企业名称
黄家寨加油站
注册地址
大通县宁张公路28公里处
企业类型
个体
营业执照号
564
联络电话
邮政编码
810100
关键责任人
朱明福
从业人员数量
6
安全管理人员数量
2
经营场所
地址
大通县宁张公路28公里处
产权
自有□租赁□承包□
现场是否有
危险化学品储存
是□否□
储存场所
地址
大通县宁张公路28公里处
产权
自有□租赁□
承包□
占地面积
（平方米）
所处区域
化工集中区□非化工集中区□
经营类型
剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□通常危化品经营□
加油站□撬装式加油装置点□成品油贸易□
非药品类易制毒化学品经营□仓储经营□使用长输管道输送并经营□
分装、充装或混配后经营□有储存经营□
无储存经营□
原经营许可证编号
原经营许可证使用期
关键责任人(署名):
(单位盖章)
年月日
申请经营危险化学品范围
经营通常
危险化学品
品名
是否有储存
最大储存量（吨）
汽油
有
45
柴油
有
51
经营非药品类易制毒化学品
仓储经营
储存方法
（仓库、储罐）
所储存危险化学品
危险性类别（品种）
最大储存量（吨）
储罐
汽油
45
储罐
柴油
51
使用长输管道输送并经营
输送品名
管道材质
管道长度
经营
剧毒化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
经营易制爆化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
分（充）装、混配后销售
品名
最大储存量
(吨)
所使用危险化学品
最大储存量(
(吨)
分装混配规模(吨/年)
危险化学品贮罐区基础情况记录表
贮罐区名称
油罐区
所在区域位置
营业厅东侧
所处环境功效区
贮罐区面积(m2)
108
贮罐数(个)
4
两罐间最小间距(m)
0.5
有没有防护堤
有
防护堤内面积(m2)
80
有没有消防通道
有
贮
罐
序号
容积(m3)
贮存物质
最大贮量(t)
物质状态
进出料方法
投用时间
1
30
柴油
25.5
2
30
汽油
22.5
3
30
汽油
22.5
4
30
柴油
25.5
危险化学品重大危险源
基础情况
重大危险源等级
重大危险源立案号
组成重大危险源
各子单元名称
关键安全监测
监控方法
危险化学品仓库区基础情况记录表
仓库区名称
在区域位置
所处环境功效区
库区面积(m2)
库房数(个)
相邻库房最小间距(m)
库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性
类别
贮存物质
最大贮量(t)
物质状态
投用时