*******排除CKD基础上的急性肾衰
（ARF/CKD）ARF/CKD常见的4种情况原有肾脏疾病发展、加重,积极治疗原有疾病可使急性肾衰竭恢复；在原有肾脏疾病过程中,由于并发症或治疗措施不当,出现肾前性肾脏血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致肾前性急性肾衰竭；原有肾脏病基础上诊断治疗用药导致伴发ATN/AIN肾脏病患者容易发生血压急剧升高,是继发性恶性高血压的重要病因,也是慢性肾脏疾病出现急性肾衰竭的原因之一第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日肾功能的进展与肾脏基础病发展规律不符病史中有可疑加速肾功能恶化的因素,如应用肾毒性药物等有慢性肾脏病史的患者出现肾功能不全,B超检查肾脏体积正常时,指甲肌酐可反映3~4月前的Scr水平以下情况应警惕ARF/CKD第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日肾衰竭的诊断思维程序血肌酐↑尿素氮↑（或GFR↓）急性肾衰竭慢性肾衰竭相应治疗除外肾前性、肾后性肾衰竭有无肾实质性肾衰竭（急/慢性肾衰）（慢性肾衰）病因诊断替代治疗相应治疗有无急性加重的因素第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日治疗第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日ARF防治原则病因学治疗ARF的治疗多尿期：1.适当补液2.纠正电解质失衡3.防止各种并发症4.加强营养或减少透析次数少尿期：1.控制水、钠摄入2.纠正高血钾3.纠正酸中毒4.营养疗法5.透析疗法恢复期：1.定期随访2.避免肾毒性的药物使用第34页，共47页，星期日，2025年，2月5日高钾血症：①监测心率心电图②10%葡萄糖酸钙10~20ml，2~5min内缓慢静注③11.2%乳酸钠40~200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100~200ml静滴④高糖+胰岛素⑤透析第35页，共47页，星期日，2025年，2月5日代谢性酸中毒：①补充能量减少分解代谢②5%碳酸氢钠100~250ml静滴③严重者透析其它：水、钠、钙、磷第36页，共47页，星期日，2025年，2月5日急诊透析的指征：急性肺水肿或充血性心衰血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442umol/L严重高血钾(6.5mmol/L)严重酸中毒(＜13.5mmol/L)明显的尿毒症症状透析疗法的目的：尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入第37页，共47页，星期日，2025年，2月5日CRF一体化治疗营养治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾移植第38页，共47页，星期日，2025年，2月5日治疗原发病和去除致肾功能
恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等第39页，共47页，星期日，2025年，2月5日营养治疗:合理的饮食结构与摄入量水,电解质/矿物质：H2O，Na，K,Ca,P等碱性药物：S.B.等蛋白质：单用LPD(动物蛋白、植物蛋白的特点)LPD＋EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)碳水化合物：(占总热量的3/4)脂肪：(占总热量的1/4－1/3)足量的PUFA(PUFA/SFA1－2)维生素：B族,叶酸等第40页，共47页，星期日，2025年，2月5日营养治疗优质低蛋白饮食+α酮酸“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良Ccr50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0gCcr25ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6gα酮酸——利用含氮废物合成必需氨基酸第41页，共47页，星期日，2025年，2月5日治疗并发症代谢性酸中毒轻、中度：口服小苏打1.0~2.0g，每日三次严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析第42页，共47页，星期日，2025年，2月5日治疗并发症肾性贫血重组人促红细胞生成素的应用Hct25%开始使用，初始剂量50~100u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射目标值为Hct30%~35%，血红蛋白110~120g/L。用药2~4周后根