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文档摘要

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个人承诺书

（经办机构名称）：

序号

发票名称

发票金额

发票日期

发票号

备注

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

本人(身份证号),办理业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：

本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

个人承诺书（样表）

XX医保中心（经办机构名称）：

本人张三(身份证号450XXXXXXXXXXXXXXX),办理门诊费用报销业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共 1张：

序号

发票名称

发票金额

发票日期

发票号

备注

1

XX省医疗收费票据

XXX.XX

20XX年XX月X日

XXXXXXX

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：137XXXXXXXX

通讯地址：XX省XX市XX街道XXX号

承诺人（签名、指印）：张三

20XX年XX月XX日