治疗药物性肝损伤知识2025
诊断思路
1.诊断原则
药物性肝损伤（DILI）的诊断系排除性诊断。
首先要确认存在肝损伤，其排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定
肝损伤与可疑药物的相关程度。患者一旦出现肝功能异常，须明确有无合
并其他肝病。
事实上肝病患者更易出现DILL其他可能引起肝损伤的常见病因包括病
毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、胆道疾病、血流动力学异常及
代谢和遗传性肝病等。
患者早期可无任何症状或者症状非常轻微。黄疸等肝病征象通常出现较晚。
肝脏活组织检查（活检）没有特征性改变，如果肝损伤难以用其他已知肝
病解释，则需考虑DILI的可能。
2.诊断条件
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，DILI的诊断目前仍是基于详细病史
采集、临床症状和体征、血清生物化学、影像学和组织学等的排他性策略。
根据药品不良反应/事件关联性评价的原则，建立诊断最终很大程度上
依赖于：
（1）药物暴露或停药与肝脏生物化学的改变有明确、合理的时效关系。
（2）肝损伤的临床和/或病理表现（型）与可疑药物已知的肝毒性一致。
(3)停药或减少剂量后肝损伤显著改善或恢复正常。
(4)再用药后肝损伤再出现。
(5)排除了肝损伤的其他病因和基础肝病的活动或复发，且无法用其他
合并用药/治疗手段、原发疾病进展来解释。DILI的总体诊断思路见图。
药物性肝损伤的总体诊断思路
3.诊断流程
疑似DILI患者排除其他病因的鉴别诊断策略，可根据肝损伤的临床类型,
优先排查表现为相同肝损伤类型的其他常见肝病。必要时，应考虑肝活组
织检查以获得利于鉴别诊断的重要信息。DILI的诊断和鉴别诊断流程见
图。
DILI的诊断和鉴别诊断流程
治疗原则
1.治疗目标
(1)促进肝损伤尽早恢复；
(2)防止肝损伤的重症化或慢性化，避免急性肝衰竭或慢性DILI甚至
肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险;
(3)减少DILI事件对原发疾病治疗的影响。
2.基本原则
(1)及时停用可疑致肝损伤药物，尽量避免再使用可疑或同类药物；
(2)应充分权篌亍停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；
(3)根据DILI的临床类型选用适当的保肝治疗;
(4)ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
3停.药
(1)使用可能造成严重肝损伤的药物后任一时刻监测到肝酶上升(AST
或ALT高于3倍ULN或ALP高于1.5倍ULN),同时伴TBIL
升高(高于3倍ULN),该药物需停用。伴有黄疸肝细胞型肝损伤即使
在停药后，有时也是致死性的。
(2)若ALT任一时刻高于8倍ULN,ALT高于5倍ULN持续2
周；ALT高于3倍ULN同时血清TBIL高于2倍ULN,PT-INR高
于1.5,或其他预示严重肝损伤的症状，需停用该药。
(3)为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验
中的停药标准可供参考(出现下列情况之一)。①血清ALT或AST8
XULN;
②ALT或AST5XULN,持续2周；
③ALT或AST3XULN,且TBl2XULN或INR1.5;
④ALT或AST3XULN,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼
痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多(5%)o
治疗方案和药物治疗
除给予必要的对症支持治疗外，应结合目前的循证医学证据，合理选择治
疗药物。不推荐2种或以上都以降低ALT为主的药物联合应用(推荐
等级：B4)o
尽管缺乏证据，但对于混合型DILI患者，选择一种以降低ALT为主的
药物，同时选择另一种改善胆汁淤积表现的药物，是可接受的。
1.糖皮质激素
糖皮质激素在DILI治疗中的常规应用尚缺乏高级别循证医学支持；糖皮
质激素不应成为DILI的常规治疗方案。
(1)免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DILI,且停用肝损伤药物后
生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者是其应用指征，如DRESS综
合征、DI-ALH、ICIs肝毒性(推荐等级：C3)o
(2)重度DILI患者，尤其有急性肝衰竭倾向的重症DILI患者，在
TBIL升高至2XULN以上时，可谨慎使用糖皮质激素治疗，以提高肝
酶正常化率、降